Embolia Pulmonar, Cancer de Pulmão, Pneumoconiose, Sarcoidose

Embolia Pulmonar
  • Obstrução arteria pulmonar por qualquer material insolúvel (líquido amniótico, gordura (politrauma de ossos longos), gasosa (mergulho))
  • TEP – tromboembolismo pulmonar (embolo de fibrina) proveniente de TVP (geralmente MI)
  • TEP – relacionada a pacientes internados, pós operatório
  • Trombo MI -> embolo -> ventriculo D -> artéria
  • Tromboembolismo venoso (serve para TEP e TVP)
    • TEP é arterial, mas é a mesma entidade do TVP (trombose venosa profunda)
Tromboembolismo Venoso (TVP e TEP)
  • Tríade de Virchow
    • hipercoagulabilidade hereditaria(trombofilias) ou adquirida
    • estase
    • lesão endoletial (expoe subendotelio)
  • Fatores de Risco
    • Hereditarios
      • Fator V de Leiden (+comum)
      • Mutante gene protrombina
      • Def C e S/ deficiência antitrombina III
    • Adquiridos (mais comum)
      • pós operatório (estase venosa, hipercoagulabilidade)
        • protese total quadril e joelho
        • colon, próstata, pelve, pâncreas
      • Câncer (fator isolado, independe de cirurgia)
      • Trauma (3 componentes tríade de Virchow)
      • passado de TEP/TVP
      • ACO (hipercoagulabilidade), TRH, Gravidez (estase)
      • Obesidade mórbida, viagem prolongada de avião
  • TVP (trombose venosa profunda)
    • apenas 40% apresentam sintomas
    • TVP perna (panturrilha) é mais comum
      • edema + dor palpação + empastamento
      • Sinal Homans (30%)
      • Baixo risco TEP
    • TVP íleo-femoral (menos frequente)
      • alto risco TEP
      • edema + dor à palpação + aumento da temperatura
    • Diagnóstico de TVP -> ecodoppler MMII
      • mais difícil é ver o trombo, mas é diagnóstico
      • mais facil -> perda compressibilidade é diagnóstico
  • TEP (tromboembolismo Pulmonar)
    • Fisiopatologia -> consequencias respiratórias (V/Q)
      • impacto do Êmbolo (diminui perfusão (Q)) -> ventila e não perfunde (ventilação de espaço morto)
      • Isquemia -> libera Serotonina -> diminui produção de surfactante (atelectasia) -> diminui ventilação -> Shunt D->E (atelectasia) = V/Q zero (pouca ventilação, atelectasia)
      • Serotonina -> broncoconstrição (sibilos) -> diminui ventilação
      • Ventilação espaço morto + broncoconstrição + diminuição surfactante (atelectasia)
      • Serotonina -> broncoconstrição e atelectasia
      • Consequencias respiratórias -> dispnéia
    • Consequencias cardiovasculares
      • depende da distância do êmbolo em relação ao ventriculo direito
        • próximo ao VD é ruim (péssimo)
        • mais comum é longe VD (ramo de 6ª ordem em diante)
      • Cor pulmonale aguda -> choque e falência de VD
        • VD:
          • falência – 3ª bulha à Direita precordio, turgência jugular, aumento hepático
          • Dilatação
          • Diminuição débito cardíaco
        • VE:
          • diminui enchimento
          • diminui Débito cardíaco
          • choque obstrutivo (não chega sangue VE)
        • Cor Pulmolane é indicação absoluta de Trombolítico (inquestionável)
        • Dilatação VD -> aumento troponina e BNP -> prio prognóstico
    • Síndrome Clínica do TEP
      • Súbito (como todo evento cardiovascular)
      • TEP pequeno a moderado
        • dispnéia, taquicardia, sibilos, hipóxia, VD normal
      • TEP maciço
        • cor pulmonale agudo
        • choque obstrutivo
        • indicação absoluta de trombolítico
      • TEP moderado a grave
        • disfunçãoi de VD sem choque
        • indicação trombolítico se troponina elevada (indicação relativa, não é obrigatório)
      • Infarto Pulmonar – tipo de pequeno a moderado (5-7%)
        • TEP distal (embolia distal)
        • dor pleurítica, hemoptise, consolidação
  • Exames Complementares
    • Inespecíficos (não fecham diagnóstico)
      • reforçam hipótese, mas não confirmam
    • Específicos -> confirmam diagnóstico
    • Inespecíficos
      • gasometria: hipoxemia/hipercapnia
      • ECG: taqui sinusal, inversão T em V1 a V4
        • clássico: S1Q3T3
      • Rx tórax (não fecha diagnóstico, reforça): normal, inespecífico (mais comum) e específico
        • específico (watermaark, Hmapton, Palla)
          • Sinal Watermark: oligohemia localizada (não chega sangue)
          • Sinal da corcova de Hampton: consolidação do infarto pulmonar (triangulo/cunha com base voltada para pleura parietal)
          • Sinal Palla: dilatação ramo descendente arteria pulmonar direita (sempre à direita no RX)
      • Eco: disfunção VD (pior prognóstico)
      • Marcadores:
        • troponina (mais importante) -> pior prognóstico (infarto de VD)
        • D-dímeros: sempre que há trombo há formação de fibrina (D-dímero) -> importante Valor preditivo negativo pela alta sensibilidade
          • negativo ou baixo é normal -> afirma que não há trombo, não há TEP
          • Valor preditivo negativo elevado
          • positivo: não pode dizer que tem TEP, continuar investigando
    • Específicos
      • Doppler
        • TVP (MI)
        • clínica (quadro respiratório súbito) + TVP no doppler = diagnóstico
      • Cintilografia
        • sensibilidade muito baixa -> somente fazer em pacientes com muita chance de TEP
        • perfusão/ventilação -> área não perfundida são ventiladas -> alta probabilidade de TEP
        • área pouco perfundida e pouco ventilada -> cintilo de baixa probabilidade de TEP
      • AngioTC -> 1ª escolha
        • principal exame não invasivo
        • reconstrução 3D, visualiza trombos
      • Arteriografia (padrão-ouro)
        • cada vez menos realizada (maioria diagnóstico sai AngioTC)
        • falha enchimento
        • invasivo
    • Algoritmo diagnóstico (diagnóstico = tratamento)
      • Suspeita de TEP (escore de Wells <=4 = D-dímeros, >4 = AngioTC)
      • Se algum exame de imagem vier positivo é diagnóstico e faz-se tratamento
      • Baixa probabilidade (Wells <=4) -> D-dímeros baixo -> Sem TEP
      • Baixa probabilidade (Wells <=4) -> D-dímeros alto -> Imagem (AngioTC) -> negativo -> Doppler MMII -> Negativo -> Arteriografia
      • Alta probabilidade (Wells > 4) -> imagem (angioTC) -> negativo -> Doppler MMII -> Negativo -> Arteriografia
    • Tratamento TEP
      • Anticoagulação
        • não dissolve trombo
        • evita formação novos trombos MMII e estabiliza trombos formados
        • evita recidiva TEP (principal causa de morte é novo TEP)
      • Trombolítico (dissolve trombos MI e embolo TEP) – com choque/sem choque
        • TEP maciço -> indicação absoluta
        • Troponina alta sem choque -> indicação relativa
      • Hemodinamicamente Estável (maioria dos pacientes)
        • HBPM (+ fácil) -> Enoxa 1mg/Kg SC 12/12h -> não precisa monitorar (exceto obeso mórbido, gestante e IRC)
        • Warfarin (INR 2-3)
        • Iniciar juntos HBPM e Varfarina até 5º dia (INR 2-3)
        • Após usar Warfarin por 6 meses (INR 2-3)
      • Hemodinamicamente Instável (TEP maciço ou infarto VD)
        • Interromper heparina
        • trombolítico -> Alteplase (rtPA) 100mg em 2horas
        • após infusão trombolítico -> anticoagulação
        • HNF(normal) 80U/Kg + 18U/Kg/hora (controlar com PTTa 1,5-2,5X valor normal)
        • Marevan (Warfarin) após PTTa adequado, aguardar 5 dias, alta com Marevan por 6 meses
      • Outra abordagens:
        • Filtro de veia cava
          • contra-indicação heparinização/anticoagulação
          • Ex: hemorragia intracraniana, hemorragia gastrointestinal, etc
        • Embolectomia
          • contra-indicação trombolíticos ou falha trombolíticos
          • radiologista intervencionista ou aberto (cirurgião cardíaco)
  • TEP e TVP na gestante
    • não há contraindicação absoluta exames de imagem
    • começar com Eco (melhor 1 e 2 trimestres e ruim no 3ª – feto comprime cava)
    • se necessario cintilo, usar farmacos em baixas doses
    • escolha HBPM
Câncer de Pulmão
  • Sinônimo de Carcinoma broncogênico (epitélio da via aérea)
  • Não pequenas células – 75% casos
    • Epidermóide (escamoso)
    • Adenocarcinoma
    • Grandes Células (anaplasico)
  • Pequenas células – 25% casos
    • avenocelular = oat cell
  • Cigarro é principal fator de risco para todos
  • mais comum no nosso meio (BR) é epidermóide
  • mais comum no mundo é Adenocarcinoma
  • Sexo masculino e fumante -> mais comum é epidermoide
  • não fumante -> mais comum é adenocarcinoma
  • Localização central (próximo bronquio fonte)
    • Epidermoide
    • Oat Cell
  • Periféricos (mais derrame pleural)
    • Adenocarcinoma
    • Anaplasico (grandes células)
  • Mais cavitam -> epidermoide (mais comum) e anaplasico (raro) -> Ca pulmão com cavidade = Epidermoide
  • Oat Cell -> pior prognóstico -> origem neuroendócrina
  • Derrame pleural (adenocarcinoma) mais provável
  • Cavitação – epidermoide é mais provável
  • Subtipo de adenocarcinoma
    • bronquiolo-alveolar
    • bilateral/febre ~SARA e BCP
    • pior prognóstico
    • resposta inicial boa à QT, porém retorna com secreção em excesso
  • Quadro clínico Ca Pulmão
    • Crescimento Tumoral
      • tosse/hemoptise/dispnéia/dor torácica
      • Síndrome de Pancoast-Tobias
      • Síndrome de veia cava superior
    • Metástase
      • suprarrenal – 50%
      • fígado- 30-50%
      • osso – 20%
      • SNC – 20%
      • Síndrome paraneoplásica
    • Síndrome de Pancoast
      • Dor ombro esquerdo ou direito (sempre superior)
      • Sulco superior – erosão óssea, erosões plexo braquial
      • Tumor Sulco superior
      • dor no ombro
      • dor na face ulnar do braço
      • erosão 1º e 2º arcos costais
      • Síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia, anidrose)
      • mais comum é epidermóide
    • Díndrome da Vaia cava superior
      • Lobo superior direito Pulmão
      • cefaléia
      • edema face e MMSS
      • turgência jugular
      • circulação colateral no 1/3 superior torax
      • mais comum é Oat Cell
    • Síndromes paraneoplasicas
      • não esta relacionado com crescimento tumoral (não possui relação com extensão tumoral)
      • Não esta relacionado com metástases
      • secreta mediadores inflamatórios que provocam a síndrome clínica
      • pode aparecer antes do Diagnóstico e sintomas pulmonares
      • Adenocarcinoma/DPOC lembrar
        • osteartropatia pulmonar hipertrófica (OPH) – mais comum
          • braqueteamento digital
          • dor óssea distal (periostite) bilateral
          • VHS aumentado (sinovite)
      • Carcinoma Epidermoide
        • OPH (menos comum)
        • Hipercalcemia (peptideo PTH-like) ~hiperpara primário (Dx: PTH baixo)
      • Carcinoma de pequenas células (Oat Cell)
        • SIAD (hiponatremia)
        • Síndrome de Cushing (produz ACTH ectópico)
        • Síndrome Eaton-Lambert (síndrome miastênica – Anticorpo anti canal de calcio sensiveia à voltagem = placa motora) -> eletroneuromiografia com padrão incremental (aumento potencial de ação do aparelho e vence bloqueio canal de Ca) = Potencial Incremental
  • Resumo:
    • Epidermoide (escamoso, espinocelular)
      • Local: central
      • Particularidades: homem fumante, cavita, Pancoast
      • Síndrome Paraneoplásica: Hipercalcemia PTH-like, OPH
    • Adenocarcinoma
      • Local: periférico
      • Particularidades: derrame pleural, bronquiolo-alveolar
      • Síndrome Paraneoplásica: OPH
    • Grandes Células
      • Local: periférico
      • Particularidades: grandes massas, cavita
      • Síndrome Paraneoplásica: não
    • Oat Cell
      • Local: central
      • Particularidades: pior prongóstico, síndrome da veia cava superior, neuroendócrino
      • Síndrome Paraneoplásica: mais causa síndromes paraneoplásicas, cushing (ACTH ectópico), SIAD, Eaton-Lambert
  • Saber: mais comum é adeno, se falar em nosso meio é escamoso
  • Pancoast = Síndrome de Horner
  • Estadiamento:
    • mais importante é não pequenas células (único que pode curar)
    • Não pequenas células
      • Estadiamento Anatômico do tumor (TNM) – pode ser ressecado ou não
      • Estadiamento Fisiológico do paciente (é capaz de suportar cirurgia)
      • Ressecabilidade -> tem cura cirurgica (anatômico)
      • Estadiamento fisiológico: Não operar se VEF1 < 1L, PaCO2 >45mmHg, IAM nos úlltimos 3 meses, Hipertensão Pulmonar
      • TNM – broncofibroscopia, Tc torax e abdomem superior (fígado e suprarrenal)
      • PET-CT – mediastinoscopia (retirar linfonodo da PET-CT) -> metástase ou inflamação do linfonodo
      • Linfonodo PET-CT lado esquerdo = mediastinoscopia
      • Tumor à direita com comprometimento linfonodos mediastinais ipsilateral -> contra-indica Cx
      • Tc crânio e cintolo óssea somente se sintomas
      • M1 – metástase = irresecável
      • T1 – <= 3cm
      • T2 – 3-7cm ou <= 2 cm na carina (quanto mais distante da carina melhor prognóstico)
      • T3 – > 7cm ou >2cm na carina ou Pancoast
      • T4 – invade o meio (traqueia, carina, vasos, esofago, vértebra ) + derrame neoplasico -> Irresecável
      • N0 e N1 – ressecáveis
      • N1 – Peribronquico, hilares ipsilaterais
      • N2 -> Irressecável
        • linfonodos centrais (subcarinais, mediastinais)
      • N3 – contra-lateral ou supraclaviculares (qualquer) -> irressecáveis
      • Tratamento
        • T3, N1M0 -> ressecavel
        • cirurgia (exceto T4, N2, N3 ou M1) -> Lobectomia ou pneumectomia + esvaziamento nodal (hilar e mediastinal)
        • Se T2, T3 ou N1 -> QT adjuvante
        • quimioradio neo em > T3N1M0, se baixar estadio -> operar?
    • Pequenas células
      • Limitado
        • Definição: confinado a um hemitórax e linfonodos ipsilaterais (mediastinais, hilo ou supraclaviculares)
        • TTO: QT + RT
      • Avançado
        • Definição: Ultrapassa Limites acima
        • TTO: QT
  • Resumão:
  • Qual câncer de pulmão não está relacionado com nenhuma Síndrome Paraneoplásica?
    • Ca Grandes Células (anaplasico)
  • Qual trombofilia hereditária mais comum?
    • Fator V Leiden
  • Qual modalidade TVP com mais risco para TEP?
    • TVP íleo-femoral (coxa)
  • Quando suspeitar de TEP?
    • paciente internado, evento súbito de dispnéia, Rx normal ou inespecífico (mais frequente)
  • Qual síndrome clínica mais grave TEP?
    • TEP maciço, falência VD com choque
  • Qual principal exame não invasivo para diagnóstico de TEP?
    • AngioTC tórax
  • Qual indicação Absoluta de Trombolítico na TEP?
    • TEP maciço
  • Considerar (relativo) o trombolítico?
    • TEP moderado-grave + troponina alta (infarto VD)
  • Quando monitorar HBPM?
    • IRC, gravidez, obesidade mórbida
  • Como monitorar HBPM?
    • dosar HBPM (dosagem fator Xa = 0,6-1U/mL)
    • quatro horas após última dose usada
  • Tumor de pulmão com crescimento central?
    • epidermoide e Oat Cell
  • Tumor crescimento Periférico
    • adenocarcinoma e grandes células (anaplásico)
  • Neuroendrocrino? Oat Cell
  • Pior prognóstico? Oat Cell
  • Pancoast
    • dor ombro, dor face ulnar do MS, erosão 1º e 2º arcos costais e Síndrome de Horner
  • Síndrom de Horner
    • ptose, miose, enoftalmia, anidrose facial ipsilateral
  • S. Veia Cava Superior
  • Tumor + Síndrome Paraneoplasica
  • Sinovite, dor
  • ~ Miastenia = Eaton-Lambert -> Oat Cell
  • TNM
    • Derrame Pleural -> T4
    • Linfonodos mediastinais, contralaterias, suprarrenais
  • Paget-Schroetter -> TVP subclavia-axilar (tenista) após esforço físico (microlesões endoteliais)
  • Embolia gordurosa após 3º PO
  • Embolia trombotica após 5º PO
  • Lembrar necrose cutânea induzida por warfarin (queda muito rápida da proteina C = hipercoagulabilidade com uso warfarin)
  • Anticoagulantes orais não antagonista da vitamina K como inibidores diretos da trombina = dabigatran e inibidores diretos do fator Xa = rivaroxaban -> prevenção de TEP em pós operatório artropastia de quadril e joelho(cx cardiaca tb), não tratam TEP
  • Dx TEP em UTI (paciente sedado e intubado) -> cálculo do espaço morto -> (PaCO2 – CO2 exalado)/PaCO2 -> aumento do espaço morto > 20% -> sugere TEP (exclusão ciurculação arteria pulmonar em algum ramo = areas ventiladas e não perfundidas)
  • Escore de Genebra para TEP
    • alta probabilidade >=11
    • intermediaria 4-10
    • baixa 0-3
  • Canceres relacionados ao tabagismo
    • pulmão (20X ativo e 1,3X passivo)
    • boca
    • esôfago
    • cabeca e pescoço
    • bexiga
    • pâncreas
  • Sintomas de Lesão Via Aérea do Ca Pulmão
    • Tosse
    • Dipsnéia
    • Hemoptise
  • Nódulo Pulmonar Solitário
    • mais comum = benigno pós infeccioso (tuberculoma, histopaslmoma)
    • Tumor benigno mais comum é hamartoma (6%)
    • Fatores a analisa no NPS (nodulo pulmonar solitario) – idade paciente, tabagismo, tamanho e velocidade de crescimento
    • Sugestivos de benignidade
      • < 35 anos
      • historia negativa para tabagismo
      • diametro < 2cm
      • mesmo diâmetro há 2 anos
    • Sugestivos de Malignidade
      • >50 anos
      • história de tabagismo
      • diametro > 2cm
      • crescimento ou surgimento em 2 anos
    • Aumento tumoral muito rápido sugere nódulo benigno -> Duplicou em menos de 20 dias
    • Maligno duplica tamanho em 20-400 dias
    • Sugestivos de malignidade (imagem)
      • padrões calcificação maligna: calcificações excêntricas, amorfa, salpicada
      • padrões contorno: irregular, espiculada, coroa radiada, rabo de cometa
      • coeficiente de atenuação TV < 164 unid Haunfield
      • reforço do contraste na TC (entra muito sangue)
    • Dugestivos de benignidade (imagem):
      • pad~roes de calcificação benigna: cacificação difusa ou laminar ou central ou em pipoca (hamartoma)
      • coeficiente atenuação TC > 185 unid Haunsfield
      • Areas com densidade de gordura (hamartoma)
      • sem reforço do contraste na TC (entra pouco sangue)
Pneumopatias Intersticiais Difusas
  • Acometimento difuso e bilateral dos septos alveolares (septos espessados)
    • alveolite ou pneumonite com acúmulo de células inflamatórias nos septos alveolares
    • degeneração pneumocitos tipo I e proliferação pneumocitos tipo II
    • fibrose = padrão favo de mel
  • Causas:
    • Conhecidas
      • pneumoconiose (silicose, asbestose)
      • drogas
      • radioterapia
      • gases
      • doença do enxerto hospedeiro
      • SARA residual
      • penumonias eosinofilicas de causa desconhecida
    • Desconhecidas
      • fibrose pulmonar idiopatica
  • Padrão restritivo na espirometria
  • Excluir causa infecciosa e neoplasia
  • Silicose (causa mais comum de penumoconiose no brasil)
    • silicose crônica simples (mais comum, infiltrado micronodular)
    • silicose crônica complicada (massas de fibrose)
    • Associação com tuberculose = Silicotuberculose
    • Nódulos reumatoide associados = Síndrome de Caplan
    • Silicose aguda = mais grave
  • Asbestose -> relação com mesotelioma pleural e carcinoma broncogênico
  • Pneumonites por hipersensibilidade -> tabagismo reduz chance de desenvolver
    • pulmão do fazendeiro(feno), pulmão criador de passaros, pulmão do ar condicionado(água do ar condicionado), pulmão da sauna, bagaçoe (açucar)
    • não se expor
    • bom prognóstico
  • Bronquiolite obliterante vom pneumonia em organização -> vidro fosco -> prednisona
  • Síndrome eosinofílicas
    • aspergilos – prednisona
    • medicamentos – suspender, prednisona
    • parasitas (sindome de Loeffler) – prednisona
    • Churg-Strauss -prednisona
  • Pneumonites Linfocíticas e Linfomas
    • AIDS
    • Sjoegren
    • linfoma BALT (linfoma células B baixo grau de malignidade de boa resposta quimio)
  • Sarcoidose
    • Doença de Besnir-Boeck-Schaumann
    • causa desconhecida
    • doença inflamatória crônica, acúmulo de linfocitos e macrofagos de modo a formar granuloma não caseoso, compromete arquitetura
    • pulmão é orgao mais afetado
    • Corticoide é tratamento
    • Nórdicos, 20-40 anos
    • relação com fungos, world trade center
    • diangóstico de exclusão
    • Assintomatico
      • adenopatia hilar bilateral
    • Agudo
      • Síndrome de Löefgren (mais frequentes em mulheres escandinadas, irlandesas e porto-riquenhas)
        • uveite, eritema nodoso, adenopatia hilar, artrite periferica aguda e poliartralgia
      • Síndrome de Heerdfordt-Waldenström (SABER)
        • febre, aumento parótida, uveite anterior, paralisia facial
    • Crônico
      • Pulmão, Vias aereas Superiores, Linfonodos, Pele, Olhos, Medula ossea, Pancreas, Rins, SNC, Coração, Ossos, articulações, etc
    • Labs:
      • linfopenia, hiperglobulinemia, hipercacemia e hipercalciuria (aumento ECA enzima conversora de angiotensina – monitorar doença)