Pneumo – Asma (reversível) e DPOC (irreversível)

Pneumo – Asma (reversível) e DPOC (irreversível)

Conceitos DPOC e Asma
  • expiração possui tempo maior que inspiração
    • Via aerea inferior abre na inspiração (pressão negativa na cavidade torácica)
    • Via aerea inferior fecha na expiração (pressão positiva na cavidade torácica)
  • Via aérea inferior está alterada na DPOC e Asma
    • Inflamação, secreção bronquica ou compressão bronquica pelos alvéolos dilatados – piora saída de ar – manifestações estão mais relacionado à expiração
  • Distúrbio inspiratório – distúrbio restritivo
  • Distúrbio expiratório – distúrbio obstrutivo
  • Não há sinal clínico específico confiável para diferenciar distúrbio obstrutivo de restritivo -> Classificação é feita pela Espirometria
  • Espirometria – conceitos
    • Capacidade Vital
      • Volume corrente
      • Volume inspiratório reserva
    • Volume residual (nunca é usado, serve para não colapsar o pulmão)
    • Volume expiratório de reserva – usado com esforço expiratório
    • Capacidade Pulmonar total
      • Capacidade Inspiratória
      • Capacidade residual funcional
    • Espirometria avalia a expiração
    • Distúrbio Restritivo – todos os parâmetro estão baixos – não entra ar
    • Distúrbio Obstrutivo – não sai ar – volumes residuais ficam altos
    • no 1º segundo de expiração forçada sai 80% do ar dos pulmões
    • VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo)
    • Capacidade Vital Forçada (quantidade total de ar que sai do pulmão após uma inspiração profunda e seguinda de expiração forçada)
  • Pico de Fluxo Expiratório (PFE) – Peak Flow – pico de expiração máxima – quantifica severidade
    • > 80 % previsto – asma leve
    • 60 – 80 % previsto – asma moderada
    • < 60 % previsto – asma grave
  • Distúrbio Obstrutivo – VEF1 baixa muito / CVF baixa pouco – relação VEF1/CVF baixa
  • Distrúrbio Restritivo – VEF1 baixa pouco / CVF baixa pouco ou muito – relação VEF1/CVF normal ou alto
  • Índice de Tiffenau (VEF1/CVF) < 70% = DPOC
  • Distúrbio Misto – relação VEF1/CVF (Índice de Tiffenau) < 70% com CVF muito reduzido
Asma Brônquica
  • Bimodal
    • 5-10a (75% casos) – Alérgica
    • 50-70a – Não alérgica
  • Doença Inflamatória Crônica (mesmo não estando em crise o pulmão está inflamado)
  • Resposta exagerada a estimulos alergenos (via aerea hiperreativa)
    • Vias aereas inferiores hiperresponsivas
    • Eosinofilia e Basofilia – não faz fibrose – obstrução reversível (edema, muco, vasos, etc) – cronificação não tratado modifica arquitetura
    • Não relacionada com linfocitos/neutrofilos/macrofagos (DPOC) – destrói pulmão (fibrose) – irreversível
  • Clínica da Asma
    • Tosse (secreção na via aerea)
    • Dispnéia (dificuldade expiratória)
    • Sibilos
      • 1º expiratórios
      • 2º expiratórios e inspiratórios
      • 3º Não tem sibilos (mais grave) – musculatura acessória – volta a ter sibilos quando tratato com B2 agonista
    • Aperto no peito
  • Diagnóstico
    • Criança o diagnóstico é clínico
    • Saber que é reversível faz parte do diagnóstico!
    • Espirometria com prova broncodilatadora – está obstruído e reverte
      • 1º sem broncodilatador
        • VEF1/CVF < 75 % (sem broncodilatador)
      • 2º B2 agonista de curta duração
        • Aumento VEF1 >= 200mL E aumento Índice Tiffenau (VEF1/CVF) >= 7%
        • deve ter aumento >= 200mL e aumento do Índice >= 7%
        • reverte a obstrução = diagnóstico de asma
    • Espirometria com broncoprovocação
      • Histamina, metacolina – baixas doses em asmaticos já serve para piorar a função, pois está cronicamente inflamado
      • diminuição > 20% VEF1 = Diagnóstico
    • Peak Flow
      • Variação > 20% em 2-3 semanas ou melhora 15% com uso de broncodilatador ou corticóide em 2 semanas
  • Tratamento de escolha – diminuir inflamação – corticóide inalatório – padrão-ouro para tratamento
  • Tratar todos os pacientes com corticóide? Mesmo os que só tem uma crise por mês ou a cada 6 meses? Por isso o estadiamento
  • Classificação da Asma ~90% questões de asma
  • Classificação antiga
Classificação de gravidade da asma
Classificação de gravidade da asma
  • Nova Classificação
    • Asma Leve – baixas doses de medicação – etapa 2
    • Asma Moderada – doses intermediaria de medicação – etapa 3
    • Asma Grava – altas doses de medicação – etapa 4 e 5
    • Asma Controlada
      • nenhum parametro ou <= 2 X sintomas diurnos ou <= 2 X uso de medicação SOS por semana
    • Asma Parcialmente Controlada
      • 1 ou dois parametros (sendo sintomas diurnos e medicação SOS >= 3 /semana)
    • Asma não controlada
      • 3 ou mais dos parametros
    • Parametros (SABER) de controle atual (na consulta):
      • Sintomas diurnos (2/semana)
      • Limitações de atividades
      • Sintomas e ou despertares noturnos
      • Necessidade de medicação SOS (2/semana)
      • Função pulmonar (VEF1 ou PFE <80% esperado)
    • Fatores de risco para eventos futuros:
      • mau controle clínico
      • exacerbações frequentes no último ano
      • internação prévia em UTI
      • baixo VEF1
      • tabagismo ativou ou passivo
      • necessidade de altas doses de medicação
  • Tratamento
    • Avaliação – 3/3 meses
      • melhora – pensar em baixar etapa
      • sem melhora, pouca melhora ou piora – aumentar uma etapa
    • Ideal – etapas 4 e 5 sejam com especialista
    • Medida Padrão – comportamento e ambiente (educação e controle ambiental) e orientação para crise (B2 curta)
      • Medida padrão já inclui B2 curta para crises
    • Etapa 1 – Asma controlada começa aqui – medida padrão (com B2-curta se necessário)
    • Etapa 2 – Asma parcialmente controlada
      • medida padrão
      • corticóide inalatório (baixa dose)
      • alternativa: antileucotrieno (raro)
    • Etapa 3 – Asma descontrolada começa aqui
      • Medida padrão
      • corticóide inalatório (baixa dose)
      • B2 longa duração (Salmeterol ou formoterol)
      • alternativa: corticóide inalatório dose moderada ou alta
    • Etapa 4 e 5 são reavalições dos primeiros tratamentos, preferencialmente por especialista
    • Etapa 4
      • Medida padrão
      • Corticóide inalatório (dose media ou alta)
      • B2 longa
      • Alternativa: acrescentar leucotrienos
    • Etapa 5
      • acrescentar corticóide oral à etapa 4
      • alternativa: anti IgE
    • Resumindo:
      • Etapa 1 – B2 curta para SOS
      • Etapa 2 – + CTC inalatório
      • Etapa 3/4 – + B2 de longa
      • Etapa 5 – corticóide oral
  • Tratamento da Crise
    • 1 – B2 agonista de curta
      • crianças (1 gota para 3Kg)
      • adulto (10-20 gts)
      • se não melhorar repetir 20/20 min por 1hora (= 3X)
    • 2 – Adicionar
      • Ipratrópio (2X numero de gotas do berotec)
      • corticóide sistêmico (escolha é VO, EV se paciente não tiver VO) ~ 40-60mg prednisona
      • 1/1h ou 30/30 min
      • reavaliar após 4 horas (efeito corticóide sistêmico)
    • 3 – Internar
    • Sempre que alta ambulatorial
      • 2-3 dias de B2-agonista de curta
      • 7-10 dias de corticóide oral
    • Droga para crise – B2 agonista
    • Droga escolha tratamento crônico asma – corticóide inalatório
    • Sempre que necessário intubar (cuidar nas questões de prova)
      • Sonolência, não consegue falar, confusão mental
      • baixa sensório -> hipercapnia -> morte
      • confusão mental = tubo
DPOC
  • Cicatriz fibrótica
  • Obstrução irreversível
  • > 50 anos, tabagistas
  • < 45 anos – deficiência de alfa-1-antitripsina
    • Tripsina destrói pulmão, sem antitripsina = destrói pulmão
  • Doença inflamatória crônica e irreversível da via aérea
  • 2 componentes inflamatórios (geralmente coexistem)
    • Bronquite Obstrutiva Crônica
      • inflamação/fibrose
      • diminuição lúmem da via aéreainferior pela inflamação crônica (afeta principalmente a expiração)
    • Enfisema Pulmonar
      • Enzimas proteolíticas destroem parênquima
      • Destroem septos alveolares -> alvéolos se fundem
      • alvéolo grande comprime brônquios – obstrução fluxo de ar e hipoventilação alevolar (aprisionamento de ar)
  • Consequencias:
    • Obstrução -> Hiperinsuflado (altera dinâmica respiratória) -> retificação diafragma, musculatura acessória
    • Hipoventilação
    • Hipercapnia
      • Acidose respiratória (compensada pela cronicidade do quadro = aumento HCO3 compensatório)
      • Retentor CO2
    • Hipoxemia
      • aumento eritropetina (policitemia)
      • vasocronstrição pulmonar – cor pulmonare (2ª causa ICC Direita, perde somente para ICC Esquerda que leva à ICC Direita)
  • Esteriotipos
    • Pink Puffer (enfisematoso) – soprador rosado
      • aumento diametro AP (tórax tonel)
      • diminuição ausculta pulmonar
      • policitemia – rosado
      • magro – destruição proteinas, esforço respiratório
    • Blue Bloater (bronquítico) – Inchado azul
      • hipoxemia marcante
      • cor pulmonare
      • pulmão com secreção na ausculta = Edema? ICC direita?
  • Diagnóstico
    • espirometria
      • Diagnóstico – VEF1/CVF < 70% do previsto pós prova com broncodilatador (não é asma) – no diagnóstico não pode ser reversibilidade
      • VEF1 isolado = estadiamento/severidade
      • FEF (25-75%) -> tempo meso expiratório = volume de ar na pequena via aérea = primeiro parametro alterado (+sensível) porém não é diagnóstico
  • Estadiamento (VEF1)
    • Estagio I (leve) >= 80% esperado
    • Estagio II (moderado) – 50-80% esperado
    • Estagio III (grave) – 30-50% esperado
    • Estagio IV (muito grave)  <= 30% esperado
  • Terapia de manutenção (DPOC estável)
    • 1 – Medidas gerais:
      • interromper tabagismo
      • vacina pneumococo e influenza
    • 2 – Farmacoterapia
      • broncodilatador inalatório de longa (a partir estagio II ou sintomas) e/ou anticolinérgico longa duração (tiotrópio)
        • sintomas ou VEF1 alterado (estagio II)
      • Corticóide inalatório (estagio II e exacerbação frequente) ~ crises de asma ou componente asmático
      • DPOC a primeira droga para tratamento cronico de manutenção é broncodilatador, ao contrário da asma que para manutenção é corticóide (exceto medidas padrão que inclui B2 de curta para urgências)
    • 3 – Reabilitação Pulmonar (estagio II em diante)
    • 4 – O2 domiciliar (paciente responde bem e modifica a história da doença) – diminui policitemia (diminui risco de suas implicações) e sintomas do DPOC
      • PaO2 <= 55 ou Sat <= 88% em repouso
      • PaO2 56-59 + policitemia (Ht > 55%) ou cor pulmonare
    • 5 – Cirurgia (transplante ou pneumorredução)
    • Reduz mortalidade
      • Abstencia tabagismo
      • O2 domiciliar
      • cirurgia (Tx e redução)
    • Resumo
      • Estagio I – para de fumar + vacina
      • Estagio II – + broncodilatador longa
      • Estagio III – + CTC inalatório
      • Estagio IV + O2/Cirurgia
      • Estagio II e III inverte em relação asma (CTC e B2)
      • B2 longa sozinho na asma aumenta mortalidade*
  • Exacerbação aguda (descompensado)
    • principal causa é infecção bacteriana (paciente é colonizado cronicamente – carrega bactérias no pulmão devido modificação estrutural)
      • 1º Haemophilos influenza é principal (bacteria)
      • 2º S. pneumoniae = pneumococo (principal em pessoas não DPOC)
      • 3º Maroxela catarhalis
    • PNM na DPOC = descompensa o pouco que ainda funciona do pulmão
    • Sintomas (2 dos 3 é diagnóstico) = traqueobronquite – vai evoluir para PNM – iniciar ATB
      • aumento volume escarro
      • purulência do escarro
      • aumento dispneia
    • Não precisa ter febre para iniciar ATB
    • Tratamento (ABCD da DPOC)
      • A – Antibiótico (se grave ou ATB recente pensar em pseudomonas)
      • B – Broncodilatador de curta + anticolinérgico de curta (1 berotec para 2 ipratropio)
      • C – Corticóide sistêmico por 7-10 dias – prednisona VO ou EV (se não tiver VO)
      • D – Dar oxigênio
        • controle centro respiratório é definido em pacientes normais pelo CO2, porém em pacientes DPOC o controle é pelo O2, sem controle pelo CO2
        • se oferecer O2 paciente inibe centro respiratório, o paciente diminui número de ventilações e retem ainda mais CO2 e morre de carbacose**SABER
        • ofertar baixas quantidades (3L/min, não deixar saturação acima 90%)
      • E – Entubar se baixa sensório / pH < 7,25 / pCO2 > 60
  • VEF1/CVF – diagnóstico
  • Severidade – VEF1 isolado [pós dilatador] (prognóstico)