Resumo: Amenorreia e Infertilidade

AMENORREIA E INFERTILIDADE

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amenorreia

Fig. 1 – Comparação entre genitália interna normal e a genitália interna da Síndrome de Rokitansky.

AMENORREIA
  • PRIMÁRIA
    • 16 anos com sinais de puberdade.
    • 14 anos sem sinais de puberdade.
  • SECUNDÁRIA 
    • Três ciclos ou seis meses sem menstruação.
AMENORREIA SECUNDÁRIA
  • INVESTIGAÇÃO
    • 1) Beta-HCG para excluir gestação.
    • 2) TSH e prolactina.
      • Hipotireoidismo
        • Pode causar aumento de prolactina.
      • Hiperprolactinemia
        • Adenomas
          • Solicitar RNM de sela túrcica.
          • Tratamento: cabergolina, bromocriptina.
        • Medicamentosa
          • Metoclopramida.
          • Ranitidina.
          • Neurolépticos.
          • Triciclos.
          • ACO.
        • Outras
          • Gestação,
          • Lactação.
          • Estímulo local.
          • Lesão torácica.
          • Insuficiência renal.
    • 3) Teste da Progesterona
      • Realização
        • Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída.
        • Demedrox® 10 mg por 5-10 dias.
      • Houve sangramento
        • Anovulação.
        • Pesquisar causas de ciclos anovulatórios.
      • Não houve sangramento
        • Pode ser deficiência de estrogênio ou problema anatômico.
        • Lesão de endométrio? Asherman? Obstrução ao fluxo?
    • 4) Teste do Estrogênio + Progesterona
      • Realização
        • Avalia endométrio e trato de saída.
        • Estrogênio + Progesterona por 21 dias e depois parada súbita.
      • Houve sangramento
        • Estão excluídas as causas uterovaginais.
        • Ausência de estrogênio por problema ovariano, hipofisário (FSH) ou hipotalâmico (GnRH).
      • Não houve sangramento
        • Confirmado alteração uterovaginal.
        • Solicitar imagem: ultrassonografia, histeroscopia.
    • 5) Dosagem de FSH
      • Alto (> 20)
        • Falência ovariana.
        • Hipogonadismo hipergonadotrófico.
      • Normal ou baixo (< 5)
        • Causa hipofisária ou hipotalâmica.
    • 6) Teste do GnRH
      • Realização
        • Administrar GnRH.
      • Se houver aumento do FSH e do LH
        • Confirma causa hipotalâmica.
      • Se não houver aumento
        • Confirma causa hipofisária.
AMENORREIA PRIMÁRIA
  • INVESTIGAÇÃO
    • Exame físico
      • Estigmas de Turner.
      • Ausência total de pilificação (Morris).
      • Hímen imperfurado.
    • Caracteres sexuais secundários presentes?
      • SIM
        • Causa só pode ser anatômica, pois eixo hormonal está íntegro!
        • Confirmada causa uterovaginal.
      • NÃO
        • Dosar FSH: se alto, suspeita-se de disgenesia gonadal = solicitar cariótipo. Se baixo, proceder ao teste do GnRH para diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica.
  • DOENÇAS ESPECÍFICAS / DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
    • Hipotalâmicas
      • Craniofaringiomas.
      • Síndrome de Kallman: anosmia, cegueira para cores e amenorréia primária.
      • Exercício físico intenso e atletas de alto rendimento.
      • Estresse emocional.
      • Anorexia.
    • Hipofisárias
      • Prolactinoma.
      • Síndrome de Sheehan (apoplexia hipofisária pós-parto): qualquer hemorragia puerperal importante pode causar.
    • Ovarianas
      • Falência ovariana precoce: abaixo dos 40 anos, sintomas de climatério e hipoestrogenismo.
      • Síndrome de Savage: resistência a gonadotrofinas (foliculos não respondem).
      • Diferenciação apenas por biópsia, mas não é realizada na pratica.
      • Disgenesia gonadal
        • Principal causa em paciente com infantilismo sexual.
        • Síndrome de Turner é a mais comum.
        • Disgenesia com cromossoma Y => retirar gônada.
        • Síndrome de Swyer: 46,XY – testículos fibrosados em vez de ovários. Fenótipo feminino completo com genótipo masculino.
    • Uterovaginais
      • Malformações Müllerianas
        • Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: vagina curta, colo e útero ausentes.
      • Síndrome de Asherman
        • Lesão endometrial com sinéquias uterinas,
        • Tratamento com lies de aderências por histeroscopia.
      • Hiperplasia adrenal congênita
        • Genitália ambígua na mulher.
        • Pseudo-hermafroditismo feminino.
        • Mais comum: deficiência de 21-hidroxilase.