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Categoria: Resumos de Obstetrícia

  • Resumo: Amenorreia e Infertilidade

    AMENORREIA E INFERTILIDADE

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    amenorreia

    Fig. 1 – Comparação entre genitália interna normal e a genitália interna da Síndrome de Rokitansky.

    AMENORREIA
    • PRIMÁRIA
      • 16 anos com sinais de puberdade.
      • 14 anos sem sinais de puberdade.
    • SECUNDÁRIA 
      • Três ciclos ou seis meses sem menstruação.
    AMENORREIA SECUNDÁRIA
    • INVESTIGAÇÃO
      • 1) Beta-HCG para excluir gestação.
      • 2) TSH e prolactina.
        • Hipotireoidismo
          • Pode causar aumento de prolactina.
        • Hiperprolactinemia
          • Adenomas
            • Solicitar RNM de sela túrcica.
            • Tratamento: cabergolina, bromocriptina.
          • Medicamentosa
            • Metoclopramida.
            • Ranitidina.
            • Neurolépticos.
            • Triciclos.
            • ACO.
          • Outras
            • Gestação,
            • Lactação.
            • Estímulo local.
            • Lesão torácica.
            • Insuficiência renal.
      • 3) Teste da Progesterona
        • Realização
          • Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída.
          • Demedrox® 10 mg por 5-10 dias.
        • Houve sangramento
          • Anovulação.
          • Pesquisar causas de ciclos anovulatórios.
        • Não houve sangramento
          • Pode ser deficiência de estrogênio ou problema anatômico.
          • Lesão de endométrio? Asherman? Obstrução ao fluxo?
      • 4) Teste do Estrogênio + Progesterona
        • Realização
          • Avalia endométrio e trato de saída.
          • Estrogênio + Progesterona por 21 dias e depois parada súbita.
        • Houve sangramento
          • Estão excluídas as causas uterovaginais.
          • Ausência de estrogênio por problema ovariano, hipofisário (FSH) ou hipotalâmico (GnRH).
        • Não houve sangramento
          • Confirmado alteração uterovaginal.
          • Solicitar imagem: ultrassonografia, histeroscopia.
      • 5) Dosagem de FSH
        • Alto (> 20)
          • Falência ovariana.
          • Hipogonadismo hipergonadotrófico.
        • Normal ou baixo (< 5)
          • Causa hipofisária ou hipotalâmica.
      • 6) Teste do GnRH
        • Realização
          • Administrar GnRH.
        • Se houver aumento do FSH e do LH
          • Confirma causa hipotalâmica.
        • Se não houver aumento
          • Confirma causa hipofisária.
    AMENORREIA PRIMÁRIA
    • INVESTIGAÇÃO
      • Exame físico
        • Estigmas de Turner.
        • Ausência total de pilificação (Morris).
        • Hímen imperfurado.
      • Caracteres sexuais secundários presentes?
        • SIM
          • Causa só pode ser anatômica, pois eixo hormonal está íntegro!
          • Confirmada causa uterovaginal.
        • NÃO
          • Dosar FSH: se alto, suspeita-se de disgenesia gonadal = solicitar cariótipo. Se baixo, proceder ao teste do GnRH para diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica.
    • DOENÇAS ESPECÍFICAS / DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
      • Hipotalâmicas
        • Craniofaringiomas.
        • Síndrome de Kallman: anosmia, cegueira para cores e amenorréia primária.
        • Exercício físico intenso e atletas de alto rendimento.
        • Estresse emocional.
        • Anorexia.
      • Hipofisárias
        • Prolactinoma.
        • Síndrome de Sheehan (apoplexia hipofisária pós-parto): qualquer hemorragia puerperal importante pode causar.
      • Ovarianas
        • Falência ovariana precoce: abaixo dos 40 anos, sintomas de climatério e hipoestrogenismo.
        • Síndrome de Savage: resistência a gonadotrofinas (foliculos não respondem).
        • Diferenciação apenas por biópsia, mas não é realizada na pratica.
        • Disgenesia gonadal
          • Principal causa em paciente com infantilismo sexual.
          • Síndrome de Turner é a mais comum.
          • Disgenesia com cromossoma Y => retirar gônada.
          • Síndrome de Swyer: 46,XY – testículos fibrosados em vez de ovários. Fenótipo feminino completo com genótipo masculino.
      • Uterovaginais
        • Malformações Müllerianas
          • Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: vagina curta, colo e útero ausentes.
        • Síndrome de Asherman
          • Lesão endometrial com sinéquias uterinas,
          • Tratamento com lies de aderências por histeroscopia.
        • Hiperplasia adrenal congênita
          • Genitália ambígua na mulher.
          • Pseudo-hermafroditismo feminino.
          • Mais comum: deficiência de 21-hidroxilase.

  • Resumo: Parto

    Parto

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    parto

    ESTÁTICA FETAL
    • ATITUDE
      • Relação de partes fetais entre si.
      • Ovóide fetal.
    • SITUAÇÃO
      • Maior eixo fetal com maior eixo uterino.
      • Longitudinal ou transversa ou oblíqua.
      • Transversa é indicação absoluta de cesárea.
      • Transversa ocorre por placenta prévia, mioma no segmento.
    • POSIÇÃO
      • Posição do dorso fetal com o abdômen da mãe.
      • Direita, esquerda, posterior e anterior.
    • APRESENTAÇÃO
      • Qual polo se apresenta para a pelve.
      • Cefálica, pélvica e córmica.
    • FLEXÃO VS. DEFLEXÃO
      • Fletida ou occipital
        • Referência é o lâmbda.
        • Mais favorável para o parto.
        • Menor diâmetro: suboccipitobregmático.
      • Defletida 1º grau ou bregma
        • Referência é o bregma.
      • Defletida 2º grau ou fronte
        • Referência é a glabela.
        • Indicação absoluta de cesárea.
      • Defletida 3º grau ou face
        • Referência é o mento.
        • Mento-posterior é impossível de nascer.
    • SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
      • Sinclitismo
        • Sem inclinação lateral.
      • Assinclitismo
        • Posterior: sagital próxima do pube.
        • Anterior: sagital próxima ao sacro.
    • VARIEDADE DE POSIÇÃO
      • Cefálica: referência é o lâmbda.
      • Pélvica: referência é o sacro.
        • Completa e incompleta.
      • Córmica: referência é o acrômio.
    • MANOBRAS DE LEOPOLD-ZWEIFEL
      • Primeiro tempo
        • Determina a SITUAÇÃO.
        • Duas mãos no fundo do útero, descendo para encontrar o polo que está lá.
        • Determinar se há polo no fundo do útero: se houver, situação é LONGITUDINAL.
      • Segundo tempo
        • Determina a POSIÇÃO.
        • Encontrar pequenas partes e grande parte fetais.
      • Terceiro tempo
        • Determina a APRESENTAÇÃO.
        • Pinçar o polo inferior e determinar o que se insinua na pelve, além de sua mobilidade.
      • Quarto tempo
        • Determina a INSINUAÇÃO / ALTURA.
        • Se os dedos entram na pelve, não houve insinuação.
    • BACIAS
      • Ginecoide
        • Forma arredondada.
        • Mais favorável e mais comum.
      • Androide
        • Forma de coração / triangular.
        • Mais associada a distócias.
      • Platipeloide
        • Mais rara.
      • Antropoide
        • Maior diâmetro é o anteroposterior.
        • Bacia “anteroposterioide”.
    • TRAJETO
      • Estreito superior
        • Conjugata obstétrica: da face interna da sínfise púbica até o promontório.
        • Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório.
      • Estreito médio
        • Espinhas isquiáticas: lateralmente no toque vaginal.
        • Menor diâmetro / mede 10 cm.
    DINÂMICA DO PARTO
    • TEMPOS
      • Tempos principais
        • Insinuação.
        • Descida.
        • Desprendimento.
        • Restituição.
      • Tempos acessórios
        • Flexão.
        • Rotação interna.
        • Deflexão.
        • Desprendimento dos ombros.
    RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
    • DEFINIÇÃO
      • Ruptura da bolsa amniótica fora do trabalho de parto.
      • Não depende da idade gestacional.
    • DIAGNÓSTICO
      • Padrão-ouro: exame especular.
      • Teste da Nitrazina (fita de pH).
      • Teste da cristalização: na RPMO ocorre cristalização.
      • AmniSure®: pesquisa de alfamicroglobulina placentária.
    • CONDUTA
      • Buscar evidências de corioamnionite: sempre parto.
        • Febre, leucocitose, taquicardia, útero doloroso, liquido fétido.
      • Sem infecção ou sofrimento fetal agudo
        • 24-32/34 semanas
          • Betametasona 12 mg IM, duas doses.
          • Antibiótico: Ampicilina 2 g IV 6/6h + Azitromicina 1 g VO.
        • > 32/34 semanas
          • Conduzir o parto, pois há há maturidade pulmonar.
          • Avaliar maturidade pulmonar em caso de dúvida: fosfatidilglicerol ou relação lecitina/esfingomielina.
    INDUÇÃO DE PARTO
    • OCITOCINA
      • Ideal para BISHOP > 9.
      • BISHOP: altura da apresentação + colo (dilatação, apagamento, consistência e posição).
    • MISOPROSTOL
      • Ideal para BISHOP desfavorável.
      • Não usar misoprostol se houver cicatriz uterina (qualquer).
    • KRAUSE
      • Preparo o colo com sonda Foley.
    TRABALHO DE PARTO PREMATURO
    • FATORES DE RISCO
      • História de prematuridade.
      • Fatores cervicais: incompetência, cicatriz, conização, colo curto.
      • Anemia.
      • Desnutrição.
      • Polidramnia, gemelaridade e macrossomia.
      • ITU.
      • Vaginose.
    • PREDIÇÃO
      • Fibronectina fetal na vagina: se normal, liberar.
      • USG (18 e 24 semanas) com colo < 25 mm: mulheres de alto risco.
    • CONDUTA
      • Neuroproteção com sulfato de magnésio para TODOS < 32 semanas.
      • 24-34 semanas
        • Corticoide: betametasona.
        • Tocólise: não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite.
          • Indometacina: contraindicado > 32 semanas (fechamento precoce do ducto arterioso).
          • Nifedipino: causa hipotensão e evitar em ICC.
          • Beta-agonista: evitar em EAP, diabetes.
          • Atosiban: antagonista específico da ocitocina, sem contraindicações.
      • > 34 semanas
        • Conduzir o parto.
    CESARIANA
    • INDICAÇÕES ABSOLUTAS
      • Placenta prévia total.
      • Desproporção céfalo-pélvica absoluta.
      • Herpes genital ativo.
      • Apresentação córmica e defletida de segundo grau.
      • Cesárea clássica => corporal.
      • Condiloma com obstrução do canal de parto.
    ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
    • PARTOGRAMA
      • Anormal
        • Fase ativa prolongada
          • Dilatação menor de 1 cm/h.
          • Discinesia uterina?
          • Cruza a linha de alerta.
        • Parada secundária da dilatação
          • Dilatação mantida em 2 horas.
          • Desproporção céfalo-pélvica?
          • Observar metrossístoles: definir ocitocina (se pouca) ou cesárea (se eficazes).
        • Parada secundária da descida
          • Expulsivo: altura mantida por uma hora.
          • Desproporção céfalo-pélvica?
        • Período pélvico prolongado
          • Expulsivo: descida é lenta, mas não parou.
        • Taquitócito
          • Resolução do trabalho de parto em até 4 horas.
          • Causas: iatrogenia (ocitocina) ou grandes multíparas.
    • FASES CLÍNICAS
      • Primeiro: Dilatação
        • Definição
          • Inicia com o trabalho de parto e termina com dilatação total.
          • Colo aumenta 2-3 cm com dilatação progressiva.
          • Contrações 2-3 em 10 minutos, rítmicas e regulares.
          • Saída de tampão mucoso não é trabalho de parto.
        • Conduta
          • Dieta: líquidos claros (água, chás).
          • Evitar decúbito dorsal / deambulação livre.
          • Decúbito lateral esquerdo.
          • Tricotomia: não fazer de rotina ou na hora da incisão.
          • Amniotomia: não romper bolsa de rotina.
          • Toques: tocar de 2/2h.
          • Ausculta: antes, durante e após a contração de 30/30 minutos (baixo risco) ou 15/15 minutos (alto risco).
      • Segundo: Expulsivo
        • Definição
          • Tempo decorrido após a dilatação total.
          • Anormal: > 1h em multíparas ou > 2h em primíparas.
        • Conduta
          • Proteção do períneo: manobra de Ritgen modificada.
          • Episiotomia: feto grande, parto a fórcipe.
            • Mediana (perineotomia): menos lesão muscular, menos sangramento, menos dispareunia. Mais lesão de esfíncter, requer corpo perineal favorável.
            • Médio-lateral: menos risco de rotura de terceiro e quarto graus. Boa para corpo perineal desfavorável.
      • Terceiro: Secundamento ou Dequitação
        • Definição
          • Saída da placenta.
        • Mecanismos
          • Schultze: face fetal / brilhosa / mais comum.
          • Duncan: face materna.
        • Conduta
          • 10 U Ocitocina IM após a expulsão fetal.
          • Tração controlada do cordão umbilical.
          • Manobra de Fabre.
          • Pressão suprapúbica.
          • Manobra de Jacob-Dublin: rotação da placenta.
      • Quarto período 
        • Definição
          • Primeira hora após o Secundamento.
          • Hemostasia: miotamponagem + trombotamponagem.
        • Risco de hemorragia
          • Tônus: hipotonia uterina.
          • Trauma: lacerações.
          • Tecido: restos placentários.
          • Trombo: consumo de fatores de coagulação, coagulopatias.
    • COMPLICAÇÕES NO PARTO PÉLVICO
      • Desprendimento in situ
        • Retirada dos braços um a um, acompanhando movimentos fisiológicos.
      • Manobra de Bracht
        • Virar a criança sobre a pelve da mãe.
      • Manobra de Rojas
        • Rotação da criança 180º.
      • Manobra de Liverpool
      • Fórcipe de Piper

  • Resumo: Incontinência Urinária

    RESUMO: INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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     incontinência urinária

    PERDA DE URINA

    • TRANSBORDAMENTO
      • Perda por ultrapassar a capacidade vesical.
      • Lesões neurológicas.
      • Diabetes.
    • BEXIGA HIPERATIVA
      • Independente da capacidade da bexiga.
      • Polaciúria, noctúria, urgência, incontinência.
      • Disfunção da musculatura vesical.
    • INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
      • Perda de urina com tosse, espirros, ao levantar da cadeira, Valsalva.
      • Observar durante o exame físico.
    • FÍSTULA
      • Corrimento sem melhora e vulvovaginites.
      • Cirurgia pélvica (Wertheim-Meigs), radioterapia, doença de Crohn.
    BEXIGA HIPERATIVA VS. INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
    • EXAMES COMPLEMENTARES
      • Primeiro exame = EAS e urinocultura.
      • Mobilidade do colo vesical
        • Teste do cotonete.
        • Avaliar mobilidade por USG.
      • Teste de Bonney
        • 250-300 mL de soro intravesical.
        • Toque vaginal, sustenta o colo uterino, faz Valsalva.
        • Se não houver mais perda, pode ser hipermobilidade.
      • Cistoscopia
        • Maiores de 50 anos.
        • Irritação súbita.
        • Hematúria.
      • Urodinâmica / Estudo Urodinâmica / Videourodinâmica (padrão-ouro)
        • Incontinência urinária de esforço pela história, porém sem perda ao exame físico.
        • Antes de cirurgia corretora.
        • Prolapso vaginal anterior.
        • Incontinência urinária mista.
        • Falha no tratamento clínico.
    • URODINÂMICA
      • Fluxometria
        • Fluxo livre.
      • Cistometria
        • Fase de enchimento (atividade do detrusor)
          • Durante a fase não pode perder urina, não pode ter dor e nem ter contrações do músculo detrusor.
      • Estudo miccional
        • Fase de esvaziamento.
    • INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
      • Tipos
        • Hipermobilidade vesical
          • PPE > 90 cmH20.
        • Defeito esfincteriano
          • PPE < 60 cmH20.
      • Tratamento
        • Clínico
          • Perda de peso.
          • Fisioterapia (exercícios de Kegel, biofeedback, eletroestimulação).
          • Duloxetina.
          • Alfa-adrenérgicos.
        • Cirúrgico
          • Refratários ao tratamento clínico.
          • Hipermobilidade vesical
            • Sling (TVT/TOT).
            • Cirurgia de Burch – ligamento de Cooper.
            • Cirurgia de Marshall – sínfise púbica.
          • Defeito esfincteriano
            • Sling (TVT/TOT).
    • BEXIGA HIPERATIVA
      • Definição
        • Contrações não inibidas do músculo detrusor.
        • Diagnóstico urodinâmico, não clínico.
        • Tratamento pode ser baseado somente em queixa, não é necessária hemodinâmica.
      • Tratamento
        • Medidas gerais
          • Perda de peso.
          • Diminuição de cafeína e cessação do tabagismo.
          • Cinesioterapia / fisioterapia.
        • Farmacológico
          • Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina e darifenacina.
          • Imipramina – segunda opção.
    • SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
      • Diagnóstico diferencial com bexiga hiperativa.
      • Dor à distensão vesical que alivia ao urinar.
      • Úlcera de Hunner / cistite intersticial = aparece na cistoscopia ao distender a parede vesical.
      • Diagnóstico de exclusão.

  • Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação

    Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação e Diabetes Melitus Gestacional
    DHEG (Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação)
    • Formas Clínicas:
      • hipertensão transitória
      • pré-eclâmpsia
      • eclâmpsia
      • HELLP
      • pré-eclâmpsia sobreposta
    • HAS prévio -> não é específico da gestação
    • Fisiopatogenia das DHEG -> problema na vascularização -> artéria espiralada (microscópica) -> vascularização placenta -> trofloblasto abre a artéria espiralada -> duas ondas de invasão -> falha na segunda onda (16-24 semanas)
    • Ondas de invasão trofloblásticas -> diminuição resistência vascular -> aumento do fluxo placentário -> fundamental para gestação correr bem
    • 1ª onda -> 6-12 semanas
    • 2º onda -> 16-24 semanas
    • DHEG = falha ou ausência da 2º onda!
    • Ausência da segunda onda -> pré-eclampsia -> aumento resistência -> diminuição do fluxo placentario -> isquemia placentária -> aumento pré-eclâmpsia (ciclo vicioso) -> só é cessado com o parto
    • DHEG -> manisfesta-se após 20ª semana (segunda metade gestação)
    • Isquemia -> pode comprometer bem-estar fetal:
      • CIUR
      • Olidogramnia (diminuição diurese fetal)
      • Óbito
      • Centralização fetal
    • Isquemia -> lesão endotelial -> radicais livres -> aumento tromboxanos (espasmo arteriolar) e diminuição prostaciclinas (prostaglandinas)
      • espasmo arteriolar em todo lado:
        • descolamento retina
        • convulsão
        • insuficiência renal
        • hipertensão
    • Vínculo DHEG
      • mecanismo principal -> ausência segunda onda (segunda metade gestação)
      • consequência fetal -> diminui aporte sanguineo
      • fluxo placentário -> alta resistência
      • consequencia -> lesão endotelial -> radicais livres
      • Lesão em órgão alto -> espasmo e isquemia
      • Cura -> parto -> sempre é o parto, porém deve saber quando fazer
    • Rim na gestante
      • diminuição do fluxo renal, diminuição taxa de filtração glomerular -> diminuição diurese -> oliguria = sinal de gravidade
      • lesão artéria glomerular -> fenestras -> proteinúria >=300mg/24h
      • nome da lesão -> glomeruloendoteliose capilar
    • Fígado -> isquemia espaço porta -> necrose periportal (não é grave) -> diminui a produção de proteínas pelo fígado pela diminuição aporte sanguineo
    • Edema + diminuição produção proteica -> diminuição pressão coloidosmótica -> mais edema
    • Sistema de coagulação
      • trombose (vários trombos) -> homólise -> sinonimo de muito trombo -> achado grave = HELLP -> HT diminuido se gravíssimo
      • geralmente o HT aumenta pois perde líquido para terceiro espaço (edema)
      • trombocitopenia
    • Repercuções maternas -> DHEG -> principal causa de morte na gestação!!!
      • CIVD
      • rotura hepática
      • IRA
      • Sindrome de HELLP
      • DPP (principal fator de risco para DPP, pelo aumento da pressão e isquemia)
      • Coma
      • Descolamento de retina
      • convulsão
      • AVE hemorrágico
    • Principal causa de morte na DHEG -> AVE hemorrágico (no brasil pelo pico hipertensivo)
    • Fatores de Risco (dica – HAS prévia geralmente aparece na prova)
      • Primiparidade
      • gemelaridade (2 placentas)
      • HAS crônica
      • Mola (precoce <24 semanas DHEG)
      • extremos da vida (< 20 e > 35 anos)
      • História prévia
      • história familiar
      • IRC
      • colagenose
    • SABER: menos de 20 semanas -> HAS crônica
    • Hipertensão transitória
      • HAS >20 semanas sem complicação nenhuma
      • HAS normaliza após gestação
      • PA >= 140/90 -> normaliza após 12 semanas pós parto (diagnóstico e após o parto, não há como fazer o diagnóstico durante a gestação)
      • se manter PA >=140/90 após 12 semanas pós parto é HAS crônica
      • sem proteinúria
      • Não se pode afirmar HAS transitória se exames estão normais -> sempre acompanhar alto risco
      • Diagnóstico é retrospectivo após termino da gestação e nada deu errado
    • Pré-Eclâmpsia (= proteinúria)
      • diferenciar entre leve ou grave, pois tratamento é diferente, estadiamento é prognóstico
      • Leve -> acompanhar
      • Grave -> parto
      • Não existe moderado
      • Leve – Tríade diagnóstica (Edema não é mais obrigatório)
        • HAS 140-159/ 90-109
        • proteinúria
          • 300mg/24h -> padrão-ouro
          • P/Cr > 0,19 -> sugestivo (triagem na urgência)
          • EAS > 30mg/dL (deepstick 1+) -> sugestivo (triagem na urgência)
        • Edema com cacifo (não é obrigatório, pois toda gestante tem edema)
          • não melhora com deitar
      • Grave
        • PA >=160/110 (proteinúria >2g/24h ou 5g/24h para alguns autores)
        • Creatinina >= 1,3 mg/dL ou oligúria < 25mL/hora ou HELLP
      • Criterios de gravidade -> conduta = parto
        • PA >= 160/110 (não é melhor parâmetro, não é obrigatório)
        • proteinúria >= 2g/24h ou 5g/24h
        • oliguria < 25ml/h ou 400mL/24h
        • aumento creatinina >= 1,3
        • complicações respiratórias (EAP)
        • Síndrome de HELLP
        • repercuções fetais
        • iminência de eclâmpsia
        • Eclâmpsia
    • Eclâmpsia (sempre é grave)
      • crises consulsivas tônico-clônicas na gravidez após 20ª semana, sem história prévia de convulsão
      • crises recorrentes -> prevenção novas crises
      • sinais de iminência – não é obrigatório ter aumento TA
        • alterações visuais (escotomas)
        • náuseas, vômitos, cefaléia
        • torpor
        • dor epigástrica
        • dor hepática (hemorragia ou isquemia) -> dor em barra sinal de Shauciet
        • hiperreflexia
      • Sinais de iminência – mesmo que TA não esteja elevada deve-se questionar sinais de iminência e testar reflexos
    • HELLP (sempre é grave)
      • Não é evolução da pré-eclâmpsia, porém está associado a pré-eclampsia
      • diagnóstico é laboratorial, deve-se pedir exames mesmo que TA seja normal
      • H – hemólise microangiopática (esquizócitos)
      • E – aumento enzimas hepáticas TGO >=70
      • L – LDH > 600U/L ou BT >= 1,2 mg/dL (demonstra hemólise)
      • L – low
      • P – plaquetas baixas <100.000
    • Pré-Eclâmpsia sobreposta
      • Pré-eclâmpsia ou HAS (HAS é fator de risco)
      • ideal seria ter uma proteinúria de base (antes da gravidez)
      • proteinúria
      • aumento ácido úrico
      • hipocalciúria
      • trombocitopenia
      • saber se é grave ou leve, assim como na pré-eclâmpsia
    • Conduta casos Leves -> ganhar tempo, não fazer antihipertensivos, monitorar para ver se fica grave
      • pré-natal rigoroso (semanal)
      • curva TA e sinais de gravidade diário
      • prevenção de crises convulsivas -> pouco provável acontecer, não fazer se leve
      • avaliação do bem estar materno
      • avaliação bem estar fetal
      • anti-hipertensivo -> pode piorar função placentária -> ruim para bebê e mãe -> não evita agravamento e ainda mascara o sinal mais fácil de gravidade que é a TA
      • LABS: HMG, proteinúria 24h, proteinas totais, bilirrubinas, função renal, função hepática, LDH, não precisa coagulograma para acompanhamento
      • USG seriado -> monitorar volume de líquido (PBF, CTG, doppler umbelical e cerebral média)
      • Interrupção -> a termo, via obstétrica
    • Conduta Pré-Eclâmpsia Grave/Eclâmpsia/HELLP
      • 1) Prevenção e tratamento de convulsões = Sultado de Magnésio
        • Sulfato de magnésio (seguro para mãe e bebê)
        • evita novas crises
        • evitar outras medicações que interfiram no diagnóstico de gravidade (benzodiazepínicos)
        • Esquemas Sulfato:
          • Pritchard (IV + IM)
          • Zuspan (IV)
          • Sibai (IV)
        • Usar no periparto (ante parto e pós parto)
        • Acidose = hipóxia fetal
        • Não fazer cesarea na crise convulsiva
        • Sulfato de magnésio:
          • objetivo 4-7mEq/L 4/4h
          • suspender -> risco de parada cardiorespiratória
          • Parâmetros clínicos -> 4/4h
            • 1º perda reflexos profundos (10-15 mEq)
            • 2º frequencia respiratória < 12 ipm (15-20 mEq)
            • 3º queda diurese  -> não é pelo sulfato magnésio, mas se ela não urinar retem mais magnésio (eliminado na urina)
            • Parada cardioresiratória -> 25-30 mEq
            • diminuição diurese é comum por isso deve-se avaliar a paciente rotineiramente e frequentemente (4/4 h)
          • Antídoto -> gluconato de Cálcio
          • Quando indicar -> crise convulsiva, sinais de iminência, PA aumentada e sustentada, parto eletivo
          • Quadro grave -> sempre faz sulfato de magnésio periparto (mesmo que não tenha sintomas)
      • 2) Estabilização TA
        • hidralazina EV (escolha)
        • Labetalol (EUA)
        • Nifedipina via oral (não sublingual) -> ideal para pré-natal e não urgência (melhor para HAS crônica e não DHEG) -> melhor opção para HAS crônica
        • IECA -> somente no inicio da gestação (HAS crônica que engravida)
        • HCTZ não, assim como outros diuréticos
        • Diuréticos somente no edema de pulmão
        • B-bloq também deve ser suspenso
        • Aldomet -> HAS crônica
        • Hidralazina -> urgência
      • 3) Interrupção
        • IG > 34 semanas -> interromper já
          • Sulfato magnésio sempre
          • Estabilização
          • Interrompe
        • IG < 34 semanas -> muito grave ou pode esperar?
          • Sulfato de Magnésio – prevenção eclâmpsia
          • Estabilização -> hidralazina até ficar leve (140-160/90-110)
          • Monitorar mãe e feto -> LABS
          • Maturação pulmonar -> 24-34semanas
            • betametasona (1ª opção) – 12mg IM 1X dia por 2 dias = 24mg
            • dexametasona (2ª opção) – 6mg IM 6/6h por 2 dias = 24mg
        • Via de parto na grave -> via mais rápida
          • se parto normal deve ser monitorado
          • Não fazer parto normal se alteração vitalidade fetal ou muito prematuro
          • geralmente é cesarea
    • Saber:
      • gluconato de cálcio -> 1g ev lento
      • pré-eclâmpsia não é precoce (2ª metade = mais de 20 semanas)
      • HELLP -> está associada à pré-eclâmpsia, porém não precisar ter hipertensão
      • Grave -> antes da cesárea sempre estabilizar TA e fazer sulfato de magnésio
    Diabetes Gestacional
    • toda intolerancia à glicose com diagnóstico na gravidez ou que se desenvolve na gravidez
    • pode ser anterior à gravidez (diferente de DHEG)
    • nos EUA não entra DM prévio -> nos livros do Brasil ainda classifica DM prévia diagnóstica na gestação como DM gestacional
    • O que acontece na gestação normal? alterações metabolismo dos carboidratos.
      • hipoglicemia de jejum
      • placenta produz hormônios contra-insulínicos na segunda metade da gestação -> lactogênio placentário (aumenta glicemia para o feto crescer)
        • causa hiperglicemia pós prandial
        • mulher não usa glicose e acumula gordura (glicose para o feto)
      • Hiperinsulinismo para equilibrar o lactogênio placentario (contra-insulínico) na segunda metade da gestação
    • Ausência desta condição de hiperinsulinismo gera o Diabetes Gestacional
    • Disturbio do diabetes na gestação é pós prandial tipicamente -> diagnóstico é TTG e após 2ª metade (falta insulina compensatória do lactogênio plancetário)
    • Diabetes que desenvolve na gravidez -> acima 20 semanas
    • Diabetes antes da 20ª semana -> DM prévio à gravidez
    • Rastreamento e diagnóstico -> Fatores de Risco + Exames
    • Fatores de Risco
      • Historinha triste (malformação, polidramnio, morte fetal sem causa, feto macrossômico, história familiar)
      • Obesidade
      • HAS
      • Polidramnio
      • História familiar
      • História prévia
      • Diabetes Melitus
      • Idade > 25 anos
      • Baixa estatura
      • Aumento de peso excessivo na gravidez
      • SOP
    • Exames (protocolo SBD)
      • glicemia jejum na primeira consulta
        • >=200 -> DM prévio
        • >=110 e <200 -> repetir, dois exames >110 e <200 = diagnóstico de DM prévio
        • >= 85 ou < 85 com fatores de risco -> TTG 75 24-28 semanas
          • acima de 140 = intorelância = tratar como DG
          • acima de 200 = DG = tratamento igual de intolerância
        • glicemia < 85 sem fatores de risco -> repetir glicemia de jejum com 20 semanas
      • Rastreio + confirmação -> lembrar para prova
      • Exames de rastreio -> glicemia de jejum ou TTOG 50g (>140 = rastreio positivo)
      • Exames diagnóstico DG:
        • TTOG 75 (>140 em 2h)
        • TTOG 100g = curva (95, 180, 155, 140) para (0, 1, 2, 4 horas) -> dois resultados alterados nas 4 horas é diagnóstico
      • provas da UFSC -> TOTG 50 -> precisa de TTOG 100 para diagnóstico
      • triagem -> TTOG50 = glicemia jejum + fatores de risco
      • diagnóstico -> TTOG100 (curva 95,180,155,140) ou TTOG75 (>140 em 2h)
      • TTOG50 -> confirma com TTOG100
      • glicemia jejum -> confirma com TTOG75 ou TTOG100
      • TTOG50 é rastreio, necessita diagnóstico = curva glicêmica
      • pegadinha de provas -> confundir com DM -> glicemia de 128 -> repetir (pois é maior que 110)
    • Repercuções fetais
      • Abortamento = diabetes prévio(DG é segunda metade = morte fetal e não abortamento), risco abortamento se Hb glicada >10
      • Malformações -> DM prévio pois DG é segunda metade (feto já esta formado)
        • mais comum = malformação cardíaca
        • mais específico de Diabetes = hipoplasia de pelve e MMII
      • Macrossomia = hiperinsulinismo fetal por hiperglicemia materna (insulina fetal é anabólica)
      • Distócia de ombros (pelo hiperinsulinismo) = sinal tartaruga = distócia de espádua
        • Não usar fórcipe -> não puxar, não fazer Cristeler (nunca deve ser feito)
        • Manobra de McRoberts -> hiperflexão coxa da mãe sobre abdomem
        • associar com pressão suprapúbica (no ombro) feita com a mão do obstetra
      • Polidramnio -> pode levar a TPP (trabalho de parto prematuro)
      • Prematuridade
      • Hipoglicemia -> alteração metabólica mais comum -> por hiperinsulinismo fetal
      • Hipocalcemia
      • Aumento bilirrubinas
      • Policitemia
      • Membrana hialina -> insulina atrasa amadurecimento pulmonar (cortisol é contra-insulínico e amadurece pulmão)
      • Morte súbita fetal -> gestantes muito descompensadas (recebendo altas doses de insulina)
    • Conduta
      • dieta + atividade física sempre e geralmente resolve a DG
      • dieta -> DM prévio continua o tratamento -> fracionada, máximo 40-50% carboidratos (~ 30Kcal/Kg)
      • Atividade física moderada
      • Insulina -> DM prévio ou DG refratário à dieta
        • objetivo -> glicemia jejum <105 e pós prandial <130
      • Hipoglicemiantes orais -> é usado mas ainda não estão liberados
      • glibenclamida troca por insulina na prova
    • Parto, quando?
      • ideal -> 38-39 semanas
      • Via -> Cesárea se >=4Kg -> USG proximo ao parto
      • controle estrito periparto -> glicemia capilar horaria periparto -> para feto não ter hipoglicemia

  • Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe

    Resumo de Obstetrícia – Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe
    Sofrimento Fetal Agudo – Emergência obstétrica (diferente de sofrimento fetal crônico)
    • Agudo = não da tempo
    • Crônico = da tempo
      • adaptação fetal (diminui crescimento, diminui diurese, oligodramnio, centralização fetal)
    • Insulto agudo (trauma, rotura uterina, trabalho de parto) -> hipoxia -> hipercapnia -> radicais livres (lesão endotelial) -> Acidose Mista -> gasometria arterial fetal é padrão-ouro para diagnóstico de sofrimento fetal agudo
    • Gasometria fetal (muito difícel -> não se faz rotineiramente), precisa de:
      • trabalho de parto
      • bolsa rota
      • punção cefálica
    • Padrão-ouro -> gaso pH fetal < 7,2 (não se faz na prática)
    • Na prática -> identificar bem-estar fetal
    • Ausência de asfixia -> SNC íntegro -> simpático e parassimpático funcionantes -> FC fetal normal -> Cardiotocografia (anteparto, intraparto)
    • Alto risco -> principal uso da cardiotoco é durante o trabalho de parto
    • Cardiotoco Normal:
      • linha de base (variabilidade)
      • aceleração (simpático) e desaceleração (parasimpático)
      • Aceleração -> melhor parâmetro para avaliar bem-estar fetal
    • Hipóxia
      • 1ª coisa a perder -> perda da resposta simpática normal -> ausência de acelerações
      • 2º diminuição da variabilidade (flutuação em torno da linha de base) + taquicardia ou bradicardia
      • 3º Desacelerações tardias -> última coisa que vai acontecer antes de morrer
    • Saber:
      • acelerações => bem estar
      • desaceleração tardia => sofrimento fetal
    • oxigenação fetal -> cardiotoco normal -> substitui gaso arterial do RN
    • Alto risco, paciente internada -> cardiotocografia anteparto
      • Linha de base
        • alterações basais (ver se bebe esta bem) = acelerações -> grande valor da cardiotoco anteparto
        • muito falso positivo -> continuar investigação se alterado (repetir)
        • Linha de base (média de 10 minutos)
          • média 110-160
          • média >160 é diferente de aceleração transitória
          • é sensível mas não é específico (taquicardia com salbutamol, aerolin, tocólise, etc)
          • bradicardia média <110 – necessariamente não é sofrimento fetal (bloqueio de ramo, medicação)
        • Se cardiotoco anteparto positivo -> investigar (repetir, outro exame)
        • Negativo (alto valor preditivo negativo) -> grande valor da cardiotoco é negativo
      • Variabilidade (conversa entre simpático e parasimpático)
        • 2ª coisa que altera na cardiotoco
        • padrão saltatório -> compressão funicular – compressão do cordão (variação FCF > 25bpm) -> investigar? repetir
        • padrão ondulatório -> normal (variação FCF 10-25bpm) – bebe está bem – para isso que serve CTG
        • Padrão comprimido -> (variação FCF 5-10bpm) – sono fetal (acordar ele), asfixia, uso de benzodiazepínico, etc – investigar (repetir exame com som, estimulo ou outro exame)
        • Padrão liso (terminal, liso, linha silenciosa) – não há conversa do simpático com parasimpático (variação FCF <5bpm) – drogas ou asfixia -> sempre investigar
    • Cardiotoco anteparto -> ver bem estar, senão fazer outro exame ou repetir
    • Aceleração transitória
      • 1º média
      • 2º formato
      • 3º acelerações que passam da média (2 em 2min, 15bpm em 15s) -> melhor parâmetro avaliar bem estar fetal
      • 4º feto ativo -> movimento + acelerações -> feto reativo ao estímulo (estímulo externo ou próprio estímulo)
      • Padrão tranquilizador
    • CTG Intraparto (avaliar o estresse das contrações)
      • alterações transitórias
        • acelera = bom
        • desacelera = depende
      • Desacelerações Intra Parto (DIP)
      • DIP I -> precoce (em relação contração) -> cefálica (etiologia) -> letra V
      • DIP II -> tardia (em relação contração) -> placentária (etiologia) -> letra U
      • DIP III -> variável (em relação contração) -> umbelical (etiologia) -> variável
      • DIP I – cefálica – precoce – simétrica
        • precoce
        • típica trabalho de parto
        • contração -> desaceleração
        • acaba contração -> normaliza
        • Variabilidade perservada
        • compressão cabeça do bebe -> reflexo vagal -> bradicardia
        • Não é sofrimento fetal
        • conduta -> amniorexe/toque/etc
      • DIP II – placentária – tardia
        • tardio (desaceleração atrasada) –  início >30s após contração
          • última coisa que aparece é desaceleração (já possui ausência de acelerações transitórias e diminuição da variabilidade)
        • Variabilidade alterada
        • Sinal sofrimento fetal
        • sinônimo de hipóxia => intervir => depende da fase => cesárea ou fórcipe
      • DIP III – variável – umbelical (funicular)
        • variável
        • única que pode ocorrer sem contração uterina
        • cordão umbelical => depende do bebê = imprevisível = menor fluxo unbelical (diminui sangue para ele mesmo) = não precisa contração uterina
          • bebê encosta no cordão = favorável
          • enrola no pescoço (suicida) = desfavorável = hipóxia
        • favorável -> letra M – aceleração (ombro) anterior e posterior à desaceleração -> conduta é virar a paciente de lado (decubito lateral esquerdo)
        • desfavorável -> intervir (parto, fórcipe, cesárea)
          • sem ombros (forma um vale sem ombros)
          • retorno com aceleração
          • mudou linha de base
          • recuperação lenta
          • muito profunda
          • tenta voltar e não consegue (bifásico ou letra W)
          • variabilidade diminuída
          • deve intervir
    • Resumindo:
      • como ver se feto está bem -> CTG (boa oxigenação)
        • 1º linha de base – média 110-160
        • 2º variabilidade – ondulatório
        • 3º aceleração fetal
        • ausência de DIP II ou DIP III desfavorável
    • Vínculo -> tocólise -> terbutalina = aumento perfusão placentaria -> parto via mais rápida
    • Conduta na CTG alterada
      • anteparto alterado -> muito falso positivo -> só tem DIP III (DIP I e II somente com contrações, ou seja trabalho de parto)
        • virar DLE, suspender medicamento, estimular feto, avaliar outros testes, intervir
      • intraparto alterado -> período expulsivo? -> PARTO (cesarea, parto)
        • virar DLE, oferecer O2, corrigir hipovolemia, corrigir hipotensão, suspender ocitocina (diminui contrações e aumenta nutrição fetal)
    • DIP II -> bebê já estava em sofrimento (sem acelerações, variabilidade diminuida) -> próximo passo -> piora -> DIP II
    • DIP III desfavorável -> bebê bem -> sofrimento
    • 1º linha de base antes de dar diagnóstico da DIP
    • 2º variabilidade antes de dar diagnóstico da DIP
    • DIP I (onda vagal) -> toque vaginal
    • DIP III favorável -> sem relações com contração uterina
    • contrações uterinas simétricas com DIP = DIP I
    • Padrão sinusóide = morredor -> anemia, doença hemolítica, hidropsia fetal => PARTO
    • Memorização por insistência
      • Padrões de variabilidade BCF?
        • saltatório, ondulatório, comprimido, liso, sinusóide
      • Melhor método avaliar hipoxia fetal?
        • gasometria arterial fetal
      • Melhor parâmetro para avaliar bem estar no CTG?
        • aceleração transitória
      • O que causa DIP I?
        • compressão cefálica (descarga vagal)
      • Causa DIP II?
        • asfixia
      • Causa DIP III?
        • compessão funicular (cordão)
      • Características DIP III desfavorável
        • longo, profundo, em W, sem aceleração
      • Padrão sinusóide está relacionado com
        • Anemia Fetal
      • DIP I -> toque (avaliar descida)
    Fórcipe
    • pega cabeça
    • cabeça insinuada
    • Simpson-Braun (mais usado):
      • imita a curvatura do canal de parto
      • traciona o bebê dentro do canal de parto
      • rotação mais difícil (laceração vulva)
      • pequenas rotações (até 45º)
      • tração
      • contra-indicação – variedade transversa
    • Kielland
      • não tem curvatura canal de parto
      • dificuldade tracionar bebê alto
      • não é bom para trações
      • Ideal para rotações (transversas)
      • rotações amplas
      • correção assincletismo anterior e posterior
      • ruim para grande tração
    • Barton
      • não usa mais (usado quando cesarea causava muitos problemas)
      • bebês altos (não insinuados)
    • Piper
      • apresentação pélvica (pega a cebeça que fica presa – cabeça derradeira)
      • fórcipe maior que os outros
      • parto pélvico pode usar fórcipe
    • Condições de aplicabilidade (importante para prova)
      • A – Amniorexis
      • B – Bexiga vazia e Bacia adequada (Toque)
      • C – Cabeça insinuada (maior diametro pelo estreito superior) Vértice deve estar em 0 ou + de De Lee (fazer em 0, +1, +2, não Fazer em -1, -2)
      • D – Dilatação total (10cm) /Dedo (variedade – escolher fórcipe)
      • E – Episiotomia /Experiência
      • F – Feto vivo (ou recém morto)/Fórcipe adequado
    • Qual posição correta para aplicação fórcipe?
      • Cefálico fletido -> biparieto malomentoniano
      • Apresentação cefálica não é condição para aplicar fórcipe (saber que pode ser pélvico)
    • Transverso = Kielland
    Sofrimento Fetal Crônico
    • Diminuição da perfusão placentária -> adaptação fetal -> redistribuição fluxo
    • redistribuição fluxo:
      • cerebro (vasodilatação)
      • suprrarenal
      • coração
      • diminui fígado
      • diminui rim -> oligodramnio
      • 1º sinal / mais precoce no feto -> diminuição circunferência abdominal (diminui fígado e rim)
      • CIUR
      • cetralização
    • Pré-eclâmpsia -> ausência da segunda onda -> isquemia placentária
      • aumento resistência placentária ( = umbelical)
      • diminuição fluxo sanguieno
    • 1º exame => diminuição fluxo placentário -> resistência placentária
    • Diagnóstico
      • Dopplerfluxometrico (>26s)
        • artéria umbelical = fluxo/resistência placentária -> primeira alteração a ser vista
        • artéria cerebral média
      • 1ª artéria umbelical (mais precoce) – se tiver normal – bebê está bem cronicamente (sinal mais precoce do sofrimento crônico)
      • 2ª alteração – cerebral média
      • diminuição fluxo placentário -> doppler -> aumento resistência umbelical -> priorização fluxo para tecidos nobres
      • Doppler da artéria umbelical
        • Sístole -> onda A
        • Diástole -> onda B
        • Normal é passar sangue na sístole e diástole
        • diminuição resistência = aumento fluxo = normal (S/D diminui progressivamente com aumento da IG)
        • S/D = A/B:
          • 20s = <4,6
          • 25s = <4,2
          • 30s = <3,8
          • 35s = <3,4
          • 40s = <3,0
      • Umbelical alterado (pré-eclâmpsia)
        • aumento resistência = diminuição fluxo
        • A/B = S/D -> tende a aumentar relação
        • relação S/D aumentado -> problema
        • Problema -> onda B (diástole) vai diminuir progressivamente até diástole zero ou diástole reverva (não passa sangue na diástole ou retorna sangue na diástole)
        • Diástole zero -> óbito em 1 semana
        • Diástole reversa -> óbito fetal em 48h
        • B cai -> aumento resistência
        • quanto pior fluxo diástole, pior condições fetais
    • O que é centralização?
      • alteração fluxo placentario -> vasodilatação cerebral
      • Placenta -> aumento resistência placentaria (não dilatou 2ª onda) -> diminuição fluxo
      • Feto -> diminuição resistencia cerebral (dilatação cerebral) -> aumento fluxo
      • Resistencia umbelical/resistencia cerebral media = se numero >= 1 -> sofrimento fetal
      • Resistencia umbelical/resistencia cm >= 1 -> fluxo cerebral é maior que na umbelical
      • Irrigação normal
        • segunda onda normal -> fluxo placentario normal -> diminui resistencia umbelical -> cerebro intacto
        • resistencia umbelical / resistencia cm < 1
        • normalmente a resistencia da cm é maior que da umbelical
        • relação umbilica-cerebral < 1
      • relação < 1 -> ausência centralização
      • relação >= 1 -> centralização
      • 1º altera umbelical, depois altera cm
    • Resumindo
      • diminuição perfusão placentario devido ao aumento indices (resistencia) umbelical -> prioriza fluxo tecidos nobres
        • CIUR
        • centralização -> piora da perfusão fetal -> diastole zero -> diastole reversa na arteria umbelical -> óbito
        • oligodramnio
    • CIUR
      • não é sinonimo de sofrimento crônico (pode ser anomalia congenita, infecção congênita)
      • simetrica X assimetrica X mista (geralmente cromossomial)
      • Simetrica – tipo I – do segundo trimestre
        • acomete todas as estruturas fetais
        • medidas abaixo percentil 10
        • causas a partir do segundo trimestre – cromossomial, anomalia, rubeola, toxo, herpes(infecção), drogas (substancia quimica)
      • Assimétrica – tipo II – do terceiro trimestre
        • alterações no terceiro trimestre
        • 1º a sofrer alterações é circunferencia abdominal
        • sofrimento cronico mais comum (80% casos de CIUR) -> normalmente devido pré-eclâmpsia (insuficiência placentária)
        • CIUR mais comum
        • bebê preserva cabeça e diminui circunferência sbdominal
        • 1º sofre abdomem
        • ultimo que diminui crescimento é cerebro
        • CA (circunferencia abdominal) < percentil 10
        • CC/CA > percentil 90
        • Clássico é insuficiência placentária
    • Oligodramnia
      • centralização – menos sangue para rins, diminuição diurese – oligodramnio
      • maior bolsão <2cm – medida vertical ou ILA < 5cm (medir nos quatro quadrantes os maiores bolsões e somar)
      • ILA melhor padrão
      • Principal causa oligodramnio
        • 1º Amniorexis
        • 2º Insuficiência Placentária
        • 3º Gravidez avançada (>40s)
        • 4º Malformações fetais (malformação renal)
    • Polidramnia
      • excesso líquido
      • bolsão >=8 ou ILA >= 24
      • causas:
        • Diabetes gestacional
        • Idiopática
        • Malformação fetal (não deglute)
          • SNC (meningocele, espinha bífida, SNC)
          • Gastrointestinal – atresia esôfago, hérnia diafragmática
    Resumo
    • CIUR que se relaciona à Insuficiência Placentária
      • CIUR assimétrica
    • Relação Umbelico-Cerebral na centralização
      • >= 1
    • Fórcipe para cebeça derradeira
      • Piper
    • Pegada correta fórcipe
      • Biparietomalomentoniana
    • Condições de aplicabilidade Fórcipe
      • A, B, C, D, E e F
    • Como define oligodramnio
      • ILA < 5cm ou Bolsão < 2
    • Malformação Oligodramnio
      • Renais
    • Malformações Polidramnio (não engole)
      • SNC (tubo renal[meningocele, espinha bífida], não engole)
      • Trato digestivo (atresia esôfago, hérnia diafragmática)