Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação e Diabetes Melitus Gestacional
DHEG (Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação)
- Formas Clínicas:
-
- hipertensão transitória
- pré-eclâmpsia
- eclâmpsia
- HELLP
- pré-eclâmpsia sobreposta
- HAS prévio -> não é específico da gestação
- Fisiopatogenia das DHEG -> problema na vascularização -> artéria espiralada (microscópica) -> vascularização placenta -> trofloblasto abre a artéria espiralada -> duas ondas de invasão -> falha na segunda onda (16-24 semanas)
- Ondas de invasão trofloblásticas -> diminuição resistência vascular -> aumento do fluxo placentário -> fundamental para gestação correr bem
- 1ª onda -> 6-12 semanas
- 2º onda -> 16-24 semanas
- DHEG = falha ou ausência da 2º onda!
- Ausência da segunda onda -> pré-eclampsia -> aumento resistência -> diminuição do fluxo placentario -> isquemia placentária -> aumento pré-eclâmpsia (ciclo vicioso) -> só é cessado com o parto
- DHEG -> manisfesta-se após 20ª semana (segunda metade gestação)
- Isquemia -> pode comprometer bem-estar fetal:
-
- CIUR
- Olidogramnia (diminuição diurese fetal)
- Óbito
- Centralização fetal
- Isquemia -> lesão endotelial -> radicais livres -> aumento tromboxanos (espasmo arteriolar) e diminuição prostaciclinas (prostaglandinas)
-
- espasmo arteriolar em todo lado:
-
- descolamento retina
- convulsão
- insuficiência renal
- hipertensão
- Vínculo DHEG
-
- mecanismo principal -> ausência segunda onda (segunda metade gestação)
- consequência fetal -> diminui aporte sanguineo
- fluxo placentário -> alta resistência
- consequencia -> lesão endotelial -> radicais livres
- Lesão em órgão alto -> espasmo e isquemia
- Cura -> parto -> sempre é o parto, porém deve saber quando fazer
- Rim na gestante
-
- diminuição do fluxo renal, diminuição taxa de filtração glomerular -> diminuição diurese -> oliguria = sinal de gravidade
- lesão artéria glomerular -> fenestras -> proteinúria >=300mg/24h
- nome da lesão -> glomeruloendoteliose capilar
- Fígado -> isquemia espaço porta -> necrose periportal (não é grave) -> diminui a produção de proteínas pelo fígado pela diminuição aporte sanguineo
- Edema + diminuição produção proteica -> diminuição pressão coloidosmótica -> mais edema
- Sistema de coagulação
-
- trombose (vários trombos) -> homólise -> sinonimo de muito trombo -> achado grave = HELLP -> HT diminuido se gravíssimo
- geralmente o HT aumenta pois perde líquido para terceiro espaço (edema)
- trombocitopenia
- Repercuções maternas -> DHEG -> principal causa de morte na gestação!!!
-
- CIVD
- rotura hepática
- IRA
- Sindrome de HELLP
- DPP (principal fator de risco para DPP, pelo aumento da pressão e isquemia)
- Coma
- Descolamento de retina
- convulsão
- AVE hemorrágico
- Principal causa de morte na DHEG -> AVE hemorrágico (no brasil pelo pico hipertensivo)
- Fatores de Risco (dica – HAS prévia geralmente aparece na prova)
-
- Primiparidade
- gemelaridade (2 placentas)
- HAS crônica
- Mola (precoce <24 semanas DHEG)
- extremos da vida (< 20 e > 35 anos)
- História prévia
- história familiar
- IRC
- colagenose
- SABER: menos de 20 semanas -> HAS crônica
- Hipertensão transitória
-
- HAS >20 semanas sem complicação nenhuma
- HAS normaliza após gestação
- PA >= 140/90 -> normaliza após 12 semanas pós parto (diagnóstico e após o parto, não há como fazer o diagnóstico durante a gestação)
- se manter PA >=140/90 após 12 semanas pós parto é HAS crônica
- sem proteinúria
- Não se pode afirmar HAS transitória se exames estão normais -> sempre acompanhar alto risco
- Diagnóstico é retrospectivo após termino da gestação e nada deu errado
- Pré-Eclâmpsia (= proteinúria)
-
- diferenciar entre leve ou grave, pois tratamento é diferente, estadiamento é prognóstico
- Leve -> acompanhar
- Grave -> parto
- Não existe moderado
- Leve – Tríade diagnóstica (Edema não é mais obrigatório)
-
- HAS 140-159/ 90-109
- proteinúria
-
- 300mg/24h -> padrão-ouro
- P/Cr > 0,19 -> sugestivo (triagem na urgência)
- EAS > 30mg/dL (deepstick 1+) -> sugestivo (triagem na urgência)
- Edema com cacifo (não é obrigatório, pois toda gestante tem edema)
-
- não melhora com deitar
- Grave
-
- PA >=160/110 (proteinúria >2g/24h ou 5g/24h para alguns autores)
- Creatinina >= 1,3 mg/dL ou oligúria < 25mL/hora ou HELLP
- Criterios de gravidade -> conduta = parto
-
- PA >= 160/110 (não é melhor parâmetro, não é obrigatório)
- proteinúria >= 2g/24h ou 5g/24h
- oliguria < 25ml/h ou 400mL/24h
- aumento creatinina >= 1,3
- complicações respiratórias (EAP)
- Síndrome de HELLP
- repercuções fetais
- iminência de eclâmpsia
- Eclâmpsia
- Eclâmpsia (sempre é grave)
-
- crises consulsivas tônico-clônicas na gravidez após 20ª semana, sem história prévia de convulsão
- crises recorrentes -> prevenção novas crises
- sinais de iminência – não é obrigatório ter aumento TA
-
- alterações visuais (escotomas)
- náuseas, vômitos, cefaléia
- torpor
- dor epigástrica
- dor hepática (hemorragia ou isquemia) -> dor em barra sinal de Shauciet
- hiperreflexia
- Sinais de iminência – mesmo que TA não esteja elevada deve-se questionar sinais de iminência e testar reflexos
- HELLP (sempre é grave)
-
- Não é evolução da pré-eclâmpsia, porém está associado a pré-eclampsia
- diagnóstico é laboratorial, deve-se pedir exames mesmo que TA seja normal
- H – hemólise microangiopática (esquizócitos)
- E – aumento enzimas hepáticas TGO >=70
- L – LDH > 600U/L ou BT >= 1,2 mg/dL (demonstra hemólise)
- L – low
- P – plaquetas baixas <100.000
- Pré-Eclâmpsia sobreposta
-
- Pré-eclâmpsia ou HAS (HAS é fator de risco)
- ideal seria ter uma proteinúria de base (antes da gravidez)
- proteinúria
- aumento ácido úrico
- hipocalciúria
- trombocitopenia
- saber se é grave ou leve, assim como na pré-eclâmpsia
- Conduta casos Leves -> ganhar tempo, não fazer antihipertensivos, monitorar para ver se fica grave
-
- pré-natal rigoroso (semanal)
- curva TA e sinais de gravidade diário
- prevenção de crises convulsivas -> pouco provável acontecer, não fazer se leve
- avaliação do bem estar materno
- avaliação bem estar fetal
- anti-hipertensivo -> pode piorar função placentária -> ruim para bebê e mãe -> não evita agravamento e ainda mascara o sinal mais fácil de gravidade que é a TA
- LABS: HMG, proteinúria 24h, proteinas totais, bilirrubinas, função renal, função hepática, LDH, não precisa coagulograma para acompanhamento
- USG seriado -> monitorar volume de líquido (PBF, CTG, doppler umbelical e cerebral média)
- Interrupção -> a termo, via obstétrica
- Conduta Pré-Eclâmpsia Grave/Eclâmpsia/HELLP
-
- 1) Prevenção e tratamento de convulsões = Sultado de Magnésio
-
- Sulfato de magnésio (seguro para mãe e bebê)
- evita novas crises
- evitar outras medicações que interfiram no diagnóstico de gravidade (benzodiazepínicos)
- Esquemas Sulfato:
-
- Pritchard (IV + IM)
- Zuspan (IV)
- Sibai (IV)
- Usar no periparto (ante parto e pós parto)
- Acidose = hipóxia fetal
- Não fazer cesarea na crise convulsiva
- Sulfato de magnésio:
-
- objetivo 4-7mEq/L 4/4h
- suspender -> risco de parada cardiorespiratória
- Parâmetros clínicos -> 4/4h
-
- 1º perda reflexos profundos (10-15 mEq)
- 2º frequencia respiratória < 12 ipm (15-20 mEq)
- 3º queda diurese -> não é pelo sulfato magnésio, mas se ela não urinar retem mais magnésio (eliminado na urina)
- Parada cardioresiratória -> 25-30 mEq
- diminuição diurese é comum por isso deve-se avaliar a paciente rotineiramente e frequentemente (4/4 h)
- Antídoto -> gluconato de Cálcio
- Quando indicar -> crise convulsiva, sinais de iminência, PA aumentada e sustentada, parto eletivo
- Quadro grave -> sempre faz sulfato de magnésio periparto (mesmo que não tenha sintomas)
- 2) Estabilização TA
-
- hidralazina EV (escolha)
- Labetalol (EUA)
- Nifedipina via oral (não sublingual) -> ideal para pré-natal e não urgência (melhor para HAS crônica e não DHEG) -> melhor opção para HAS crônica
- IECA -> somente no inicio da gestação (HAS crônica que engravida)
- HCTZ não, assim como outros diuréticos
- Diuréticos somente no edema de pulmão
- B-bloq também deve ser suspenso
- Aldomet -> HAS crônica
- Hidralazina -> urgência
- 3) Interrupção
-
- IG > 34 semanas -> interromper já
-
- Sulfato magnésio sempre
- Estabilização
- Interrompe
- IG < 34 semanas -> muito grave ou pode esperar?
-
- Sulfato de Magnésio – prevenção eclâmpsia
- Estabilização -> hidralazina até ficar leve (140-160/90-110)
- Monitorar mãe e feto -> LABS
- Maturação pulmonar -> 24-34semanas
-
- betametasona (1ª opção) – 12mg IM 1X dia por 2 dias = 24mg
- dexametasona (2ª opção) – 6mg IM 6/6h por 2 dias = 24mg
- Via de parto na grave -> via mais rápida
-
- se parto normal deve ser monitorado
- Não fazer parto normal se alteração vitalidade fetal ou muito prematuro
- geralmente é cesarea
- Saber:
-
- gluconato de cálcio -> 1g ev lento
- pré-eclâmpsia não é precoce (2ª metade = mais de 20 semanas)
- HELLP -> está associada à pré-eclâmpsia, porém não precisar ter hipertensão
- Grave -> antes da cesárea sempre estabilizar TA e fazer sulfato de magnésio
Diabetes Gestacional
- toda intolerancia à glicose com diagnóstico na gravidez ou que se desenvolve na gravidez
- pode ser anterior à gravidez (diferente de DHEG)
- nos EUA não entra DM prévio -> nos livros do Brasil ainda classifica DM prévia diagnóstica na gestação como DM gestacional
- O que acontece na gestação normal? alterações metabolismo dos carboidratos.
-
- hipoglicemia de jejum
- placenta produz hormônios contra-insulínicos na segunda metade da gestação -> lactogênio placentário (aumenta glicemia para o feto crescer)
-
- causa hiperglicemia pós prandial
- mulher não usa glicose e acumula gordura (glicose para o feto)
- Hiperinsulinismo para equilibrar o lactogênio placentario (contra-insulínico) na segunda metade da gestação
- Ausência desta condição de hiperinsulinismo gera o Diabetes Gestacional
- Disturbio do diabetes na gestação é pós prandial tipicamente -> diagnóstico é TTG e após 2ª metade (falta insulina compensatória do lactogênio plancetário)
- Diabetes que desenvolve na gravidez -> acima 20 semanas
- Diabetes antes da 20ª semana -> DM prévio à gravidez
- Rastreamento e diagnóstico -> Fatores de Risco + Exames
- Fatores de Risco
-
- Historinha triste (malformação, polidramnio, morte fetal sem causa, feto macrossômico, história familiar)
- Obesidade
- HAS
- Polidramnio
- História familiar
- História prévia
- Diabetes Melitus
- Idade > 25 anos
- Baixa estatura
- Aumento de peso excessivo na gravidez
- SOP
- Exames (protocolo SBD)
-
- glicemia jejum na primeira consulta
-
- >=200 -> DM prévio
- >=110 e <200 -> repetir, dois exames >110 e <200 = diagnóstico de DM prévio
- >= 85 ou < 85 com fatores de risco -> TTG 75 24-28 semanas
-
- acima de 140 = intorelância = tratar como DG
- acima de 200 = DG = tratamento igual de intolerância
- glicemia < 85 sem fatores de risco -> repetir glicemia de jejum com 20 semanas
- Rastreio + confirmação -> lembrar para prova
- Exames de rastreio -> glicemia de jejum ou TTOG 50g (>140 = rastreio positivo)
- Exames diagnóstico DG:
-
- TTOG 75 (>140 em 2h)
- TTOG 100g = curva (95, 180, 155, 140) para (0, 1, 2, 4 horas) -> dois resultados alterados nas 4 horas é diagnóstico
- provas da UFSC -> TOTG 50 -> precisa de TTOG 100 para diagnóstico
- triagem -> TTOG50 = glicemia jejum + fatores de risco
- diagnóstico -> TTOG100 (curva 95,180,155,140) ou TTOG75 (>140 em 2h)
- TTOG50 -> confirma com TTOG100
- glicemia jejum -> confirma com TTOG75 ou TTOG100
- TTOG50 é rastreio, necessita diagnóstico = curva glicêmica
- pegadinha de provas -> confundir com DM -> glicemia de 128 -> repetir (pois é maior que 110)
- Repercuções fetais
-
- Abortamento = diabetes prévio(DG é segunda metade = morte fetal e não abortamento), risco abortamento se Hb glicada >10
- Malformações -> DM prévio pois DG é segunda metade (feto já esta formado)
-
- mais comum = malformação cardíaca
- mais específico de Diabetes = hipoplasia de pelve e MMII
- Macrossomia = hiperinsulinismo fetal por hiperglicemia materna (insulina fetal é anabólica)
- Distócia de ombros (pelo hiperinsulinismo) = sinal tartaruga = distócia de espádua
-
- Não usar fórcipe -> não puxar, não fazer Cristeler (nunca deve ser feito)
- Manobra de McRoberts -> hiperflexão coxa da mãe sobre abdomem
- associar com pressão suprapúbica (no ombro) feita com a mão do obstetra
- Polidramnio -> pode levar a TPP (trabalho de parto prematuro)
- Prematuridade
- Hipoglicemia -> alteração metabólica mais comum -> por hiperinsulinismo fetal
- Hipocalcemia
- Aumento bilirrubinas
- Policitemia
- Membrana hialina -> insulina atrasa amadurecimento pulmonar (cortisol é contra-insulínico e amadurece pulmão)
- Morte súbita fetal -> gestantes muito descompensadas (recebendo altas doses de insulina)
- Conduta
-
- dieta + atividade física sempre e geralmente resolve a DG
- dieta -> DM prévio continua o tratamento -> fracionada, máximo 40-50% carboidratos (~ 30Kcal/Kg)
- Atividade física moderada
- Insulina -> DM prévio ou DG refratário à dieta
-
- objetivo -> glicemia jejum <105 e pós prandial <130
- Hipoglicemiantes orais -> é usado mas ainda não estão liberados
- glibenclamida troca por insulina na prova
- Parto, quando?
-
- ideal -> 38-39 semanas
- Via -> Cesárea se >=4Kg -> USG proximo ao parto
- controle estrito periparto -> glicemia capilar horaria periparto -> para feto não ter hipoglicemia