Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação

Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação e Diabetes Melitus Gestacional
DHEG (Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação)
  • Formas Clínicas:
    • hipertensão transitória
    • pré-eclâmpsia
    • eclâmpsia
    • HELLP
    • pré-eclâmpsia sobreposta
  • HAS prévio -> não é específico da gestação
  • Fisiopatogenia das DHEG -> problema na vascularização -> artéria espiralada (microscópica) -> vascularização placenta -> trofloblasto abre a artéria espiralada -> duas ondas de invasão -> falha na segunda onda (16-24 semanas)
  • Ondas de invasão trofloblásticas -> diminuição resistência vascular -> aumento do fluxo placentário -> fundamental para gestação correr bem
  • 1ª onda -> 6-12 semanas
  • 2º onda -> 16-24 semanas
  • DHEG = falha ou ausência da 2º onda!
  • Ausência da segunda onda -> pré-eclampsia -> aumento resistência -> diminuição do fluxo placentario -> isquemia placentária -> aumento pré-eclâmpsia (ciclo vicioso) -> só é cessado com o parto
  • DHEG -> manisfesta-se após 20ª semana (segunda metade gestação)
  • Isquemia -> pode comprometer bem-estar fetal:
    • CIUR
    • Olidogramnia (diminuição diurese fetal)
    • Óbito
    • Centralização fetal
  • Isquemia -> lesão endotelial -> radicais livres -> aumento tromboxanos (espasmo arteriolar) e diminuição prostaciclinas (prostaglandinas)
    • espasmo arteriolar em todo lado:
      • descolamento retina
      • convulsão
      • insuficiência renal
      • hipertensão
  • Vínculo DHEG
    • mecanismo principal -> ausência segunda onda (segunda metade gestação)
    • consequência fetal -> diminui aporte sanguineo
    • fluxo placentário -> alta resistência
    • consequencia -> lesão endotelial -> radicais livres
    • Lesão em órgão alto -> espasmo e isquemia
    • Cura -> parto -> sempre é o parto, porém deve saber quando fazer
  • Rim na gestante
    • diminuição do fluxo renal, diminuição taxa de filtração glomerular -> diminuição diurese -> oliguria = sinal de gravidade
    • lesão artéria glomerular -> fenestras -> proteinúria >=300mg/24h
    • nome da lesão -> glomeruloendoteliose capilar
  • Fígado -> isquemia espaço porta -> necrose periportal (não é grave) -> diminui a produção de proteínas pelo fígado pela diminuição aporte sanguineo
  • Edema + diminuição produção proteica -> diminuição pressão coloidosmótica -> mais edema
  • Sistema de coagulação
    • trombose (vários trombos) -> homólise -> sinonimo de muito trombo -> achado grave = HELLP -> HT diminuido se gravíssimo
    • geralmente o HT aumenta pois perde líquido para terceiro espaço (edema)
    • trombocitopenia
  • Repercuções maternas -> DHEG -> principal causa de morte na gestação!!!
    • CIVD
    • rotura hepática
    • IRA
    • Sindrome de HELLP
    • DPP (principal fator de risco para DPP, pelo aumento da pressão e isquemia)
    • Coma
    • Descolamento de retina
    • convulsão
    • AVE hemorrágico
  • Principal causa de morte na DHEG -> AVE hemorrágico (no brasil pelo pico hipertensivo)
  • Fatores de Risco (dica – HAS prévia geralmente aparece na prova)
    • Primiparidade
    • gemelaridade (2 placentas)
    • HAS crônica
    • Mola (precoce <24 semanas DHEG)
    • extremos da vida (< 20 e > 35 anos)
    • História prévia
    • história familiar
    • IRC
    • colagenose
  • SABER: menos de 20 semanas -> HAS crônica
  • Hipertensão transitória
    • HAS >20 semanas sem complicação nenhuma
    • HAS normaliza após gestação
    • PA >= 140/90 -> normaliza após 12 semanas pós parto (diagnóstico e após o parto, não há como fazer o diagnóstico durante a gestação)
    • se manter PA >=140/90 após 12 semanas pós parto é HAS crônica
    • sem proteinúria
    • Não se pode afirmar HAS transitória se exames estão normais -> sempre acompanhar alto risco
    • Diagnóstico é retrospectivo após termino da gestação e nada deu errado
  • Pré-Eclâmpsia (= proteinúria)
    • diferenciar entre leve ou grave, pois tratamento é diferente, estadiamento é prognóstico
    • Leve -> acompanhar
    • Grave -> parto
    • Não existe moderado
    • Leve – Tríade diagnóstica (Edema não é mais obrigatório)
      • HAS 140-159/ 90-109
      • proteinúria
        • 300mg/24h -> padrão-ouro
        • P/Cr > 0,19 -> sugestivo (triagem na urgência)
        • EAS > 30mg/dL (deepstick 1+) -> sugestivo (triagem na urgência)
      • Edema com cacifo (não é obrigatório, pois toda gestante tem edema)
        • não melhora com deitar
    • Grave
      • PA >=160/110 (proteinúria >2g/24h ou 5g/24h para alguns autores)
      • Creatinina >= 1,3 mg/dL ou oligúria < 25mL/hora ou HELLP
    • Criterios de gravidade -> conduta = parto
      • PA >= 160/110 (não é melhor parâmetro, não é obrigatório)
      • proteinúria >= 2g/24h ou 5g/24h
      • oliguria < 25ml/h ou 400mL/24h
      • aumento creatinina >= 1,3
      • complicações respiratórias (EAP)
      • Síndrome de HELLP
      • repercuções fetais
      • iminência de eclâmpsia
      • Eclâmpsia
  • Eclâmpsia (sempre é grave)
    • crises consulsivas tônico-clônicas na gravidez após 20ª semana, sem história prévia de convulsão
    • crises recorrentes -> prevenção novas crises
    • sinais de iminência – não é obrigatório ter aumento TA
      • alterações visuais (escotomas)
      • náuseas, vômitos, cefaléia
      • torpor
      • dor epigástrica
      • dor hepática (hemorragia ou isquemia) -> dor em barra sinal de Shauciet
      • hiperreflexia
    • Sinais de iminência – mesmo que TA não esteja elevada deve-se questionar sinais de iminência e testar reflexos
  • HELLP (sempre é grave)
    • Não é evolução da pré-eclâmpsia, porém está associado a pré-eclampsia
    • diagnóstico é laboratorial, deve-se pedir exames mesmo que TA seja normal
    • H – hemólise microangiopática (esquizócitos)
    • E – aumento enzimas hepáticas TGO >=70
    • L – LDH > 600U/L ou BT >= 1,2 mg/dL (demonstra hemólise)
    • L – low
    • P – plaquetas baixas <100.000
  • Pré-Eclâmpsia sobreposta
    • Pré-eclâmpsia ou HAS (HAS é fator de risco)
    • ideal seria ter uma proteinúria de base (antes da gravidez)
    • proteinúria
    • aumento ácido úrico
    • hipocalciúria
    • trombocitopenia
    • saber se é grave ou leve, assim como na pré-eclâmpsia
  • Conduta casos Leves -> ganhar tempo, não fazer antihipertensivos, monitorar para ver se fica grave
    • pré-natal rigoroso (semanal)
    • curva TA e sinais de gravidade diário
    • prevenção de crises convulsivas -> pouco provável acontecer, não fazer se leve
    • avaliação do bem estar materno
    • avaliação bem estar fetal
    • anti-hipertensivo -> pode piorar função placentária -> ruim para bebê e mãe -> não evita agravamento e ainda mascara o sinal mais fácil de gravidade que é a TA
    • LABS: HMG, proteinúria 24h, proteinas totais, bilirrubinas, função renal, função hepática, LDH, não precisa coagulograma para acompanhamento
    • USG seriado -> monitorar volume de líquido (PBF, CTG, doppler umbelical e cerebral média)
    • Interrupção -> a termo, via obstétrica
  • Conduta Pré-Eclâmpsia Grave/Eclâmpsia/HELLP
    • 1) Prevenção e tratamento de convulsões = Sultado de Magnésio
      • Sulfato de magnésio (seguro para mãe e bebê)
      • evita novas crises
      • evitar outras medicações que interfiram no diagnóstico de gravidade (benzodiazepínicos)
      • Esquemas Sulfato:
        • Pritchard (IV + IM)
        • Zuspan (IV)
        • Sibai (IV)
      • Usar no periparto (ante parto e pós parto)
      • Acidose = hipóxia fetal
      • Não fazer cesarea na crise convulsiva
      • Sulfato de magnésio:
        • objetivo 4-7mEq/L 4/4h
        • suspender -> risco de parada cardiorespiratória
        • Parâmetros clínicos -> 4/4h
          • 1º perda reflexos profundos (10-15 mEq)
          • 2º frequencia respiratória < 12 ipm (15-20 mEq)
          • 3º queda diurese  -> não é pelo sulfato magnésio, mas se ela não urinar retem mais magnésio (eliminado na urina)
          • Parada cardioresiratória -> 25-30 mEq
          • diminuição diurese é comum por isso deve-se avaliar a paciente rotineiramente e frequentemente (4/4 h)
        • Antídoto -> gluconato de Cálcio
        • Quando indicar -> crise convulsiva, sinais de iminência, PA aumentada e sustentada, parto eletivo
        • Quadro grave -> sempre faz sulfato de magnésio periparto (mesmo que não tenha sintomas)
    • 2) Estabilização TA
      • hidralazina EV (escolha)
      • Labetalol (EUA)
      • Nifedipina via oral (não sublingual) -> ideal para pré-natal e não urgência (melhor para HAS crônica e não DHEG) -> melhor opção para HAS crônica
      • IECA -> somente no inicio da gestação (HAS crônica que engravida)
      • HCTZ não, assim como outros diuréticos
      • Diuréticos somente no edema de pulmão
      • B-bloq também deve ser suspenso
      • Aldomet -> HAS crônica
      • Hidralazina -> urgência
    • 3) Interrupção
      • IG > 34 semanas -> interromper já
        • Sulfato magnésio sempre
        • Estabilização
        • Interrompe
      • IG < 34 semanas -> muito grave ou pode esperar?
        • Sulfato de Magnésio – prevenção eclâmpsia
        • Estabilização -> hidralazina até ficar leve (140-160/90-110)
        • Monitorar mãe e feto -> LABS
        • Maturação pulmonar -> 24-34semanas
          • betametasona (1ª opção) – 12mg IM 1X dia por 2 dias = 24mg
          • dexametasona (2ª opção) – 6mg IM 6/6h por 2 dias = 24mg
      • Via de parto na grave -> via mais rápida
        • se parto normal deve ser monitorado
        • Não fazer parto normal se alteração vitalidade fetal ou muito prematuro
        • geralmente é cesarea
  • Saber:
    • gluconato de cálcio -> 1g ev lento
    • pré-eclâmpsia não é precoce (2ª metade = mais de 20 semanas)
    • HELLP -> está associada à pré-eclâmpsia, porém não precisar ter hipertensão
    • Grave -> antes da cesárea sempre estabilizar TA e fazer sulfato de magnésio
Diabetes Gestacional
  • toda intolerancia à glicose com diagnóstico na gravidez ou que se desenvolve na gravidez
  • pode ser anterior à gravidez (diferente de DHEG)
  • nos EUA não entra DM prévio -> nos livros do Brasil ainda classifica DM prévia diagnóstica na gestação como DM gestacional
  • O que acontece na gestação normal? alterações metabolismo dos carboidratos.
    • hipoglicemia de jejum
    • placenta produz hormônios contra-insulínicos na segunda metade da gestação -> lactogênio placentário (aumenta glicemia para o feto crescer)
      • causa hiperglicemia pós prandial
      • mulher não usa glicose e acumula gordura (glicose para o feto)
    • Hiperinsulinismo para equilibrar o lactogênio placentario (contra-insulínico) na segunda metade da gestação
  • Ausência desta condição de hiperinsulinismo gera o Diabetes Gestacional
  • Disturbio do diabetes na gestação é pós prandial tipicamente -> diagnóstico é TTG e após 2ª metade (falta insulina compensatória do lactogênio plancetário)
  • Diabetes que desenvolve na gravidez -> acima 20 semanas
  • Diabetes antes da 20ª semana -> DM prévio à gravidez
  • Rastreamento e diagnóstico -> Fatores de Risco + Exames
  • Fatores de Risco
    • Historinha triste (malformação, polidramnio, morte fetal sem causa, feto macrossômico, história familiar)
    • Obesidade
    • HAS
    • Polidramnio
    • História familiar
    • História prévia
    • Diabetes Melitus
    • Idade > 25 anos
    • Baixa estatura
    • Aumento de peso excessivo na gravidez
    • SOP
  • Exames (protocolo SBD)
    • glicemia jejum na primeira consulta
      • >=200 -> DM prévio
      • >=110 e <200 -> repetir, dois exames >110 e <200 = diagnóstico de DM prévio
      • >= 85 ou < 85 com fatores de risco -> TTG 75 24-28 semanas
        • acima de 140 = intorelância = tratar como DG
        • acima de 200 = DG = tratamento igual de intolerância
      • glicemia < 85 sem fatores de risco -> repetir glicemia de jejum com 20 semanas
    • Rastreio + confirmação -> lembrar para prova
    • Exames de rastreio -> glicemia de jejum ou TTOG 50g (>140 = rastreio positivo)
    • Exames diagnóstico DG:
      • TTOG 75 (>140 em 2h)
      • TTOG 100g = curva (95, 180, 155, 140) para (0, 1, 2, 4 horas) -> dois resultados alterados nas 4 horas é diagnóstico
    • provas da UFSC -> TOTG 50 -> precisa de TTOG 100 para diagnóstico
    • triagem -> TTOG50 = glicemia jejum + fatores de risco
    • diagnóstico -> TTOG100 (curva 95,180,155,140) ou TTOG75 (>140 em 2h)
    • TTOG50 -> confirma com TTOG100
    • glicemia jejum -> confirma com TTOG75 ou TTOG100
    • TTOG50 é rastreio, necessita diagnóstico = curva glicêmica
    • pegadinha de provas -> confundir com DM -> glicemia de 128 -> repetir (pois é maior que 110)
  • Repercuções fetais
    • Abortamento = diabetes prévio(DG é segunda metade = morte fetal e não abortamento), risco abortamento se Hb glicada >10
    • Malformações -> DM prévio pois DG é segunda metade (feto já esta formado)
      • mais comum = malformação cardíaca
      • mais específico de Diabetes = hipoplasia de pelve e MMII
    • Macrossomia = hiperinsulinismo fetal por hiperglicemia materna (insulina fetal é anabólica)
    • Distócia de ombros (pelo hiperinsulinismo) = sinal tartaruga = distócia de espádua
      • Não usar fórcipe -> não puxar, não fazer Cristeler (nunca deve ser feito)
      • Manobra de McRoberts -> hiperflexão coxa da mãe sobre abdomem
      • associar com pressão suprapúbica (no ombro) feita com a mão do obstetra
    • Polidramnio -> pode levar a TPP (trabalho de parto prematuro)
    • Prematuridade
    • Hipoglicemia -> alteração metabólica mais comum -> por hiperinsulinismo fetal
    • Hipocalcemia
    • Aumento bilirrubinas
    • Policitemia
    • Membrana hialina -> insulina atrasa amadurecimento pulmonar (cortisol é contra-insulínico e amadurece pulmão)
    • Morte súbita fetal -> gestantes muito descompensadas (recebendo altas doses de insulina)
  • Conduta
    • dieta + atividade física sempre e geralmente resolve a DG
    • dieta -> DM prévio continua o tratamento -> fracionada, máximo 40-50% carboidratos (~ 30Kcal/Kg)
    • Atividade física moderada
    • Insulina -> DM prévio ou DG refratário à dieta
      • objetivo -> glicemia jejum <105 e pós prandial <130
    • Hipoglicemiantes orais -> é usado mas ainda não estão liberados
    • glibenclamida troca por insulina na prova
  • Parto, quando?
    • ideal -> 38-39 semanas
    • Via -> Cesárea se >=4Kg -> USG proximo ao parto
    • controle estrito periparto -> glicemia capilar horaria periparto -> para feto não ter hipoglicemia