Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe

Resumo de Obstetrícia – Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe

Sofrimento Fetal Agudo – Emergência obstétrica (diferente de sofrimento fetal crônico)

Agudo = não da tempo
Crônico = da tempo
- adaptação fetal (diminui crescimento, diminui diurese, oligodramnio, centralização fetal)
Insulto agudo (trauma, rotura uterina, trabalho de parto) -> hipoxia -> hipercapnia -> radicais livres (lesão endotelial) -> Acidose Mista -> gasometria arterial fetal é padrão-ouro para diagnóstico de sofrimento fetal agudo
Gasometria fetal (muito difícel -> não se faz rotineiramente), precisa de:
- trabalho de parto
- bolsa rota
- punção cefálica
Padrão-ouro -> gaso pH fetal < 7,2 (não se faz na prática)
Na prática -> identificar bem-estar fetal
Ausência de asfixia -> SNC íntegro -> simpático e parassimpático funcionantes -> FC fetal normal -> Cardiotocografia (anteparto, intraparto)
Alto risco -> principal uso da cardiotoco é durante o trabalho de parto
Cardiotoco Normal:
- linha de base (variabilidade)
- aceleração (simpático) e desaceleração (parasimpático)
- Aceleração -> melhor parâmetro para avaliar bem-estar fetal
Hipóxia
- 1ª coisa a perder -> perda da resposta simpática normal -> ausência de acelerações
- 2º diminuição da variabilidade (flutuação em torno da linha de base) + taquicardia ou bradicardia
- 3º Desacelerações tardias -> última coisa que vai acontecer antes de morrer
Saber:
- acelerações => bem estar
- desaceleração tardia => sofrimento fetal
oxigenação fetal -> cardiotoco normal -> substitui gaso arterial do RN
Alto risco, paciente internada -> cardiotocografia anteparto
- Linha de base
- - alterações basais (ver se bebe esta bem) = acelerações -> grande valor da cardiotoco anteparto
  - muito falso positivo -> continuar investigação se alterado (repetir)
  - Linha de base (média de 10 minutos)
  - - média 110-160
    - média >160 é diferente de aceleração transitória
    - é sensível mas não é específico (taquicardia com salbutamol, aerolin, tocólise, etc)
    - bradicardia média <110 – necessariamente não é sofrimento fetal (bloqueio de ramo, medicação)
  - Se cardiotoco anteparto positivo -> investigar (repetir, outro exame)
  - Negativo (alto valor preditivo negativo) -> grande valor da cardiotoco é negativo
- Variabilidade (conversa entre simpático e parasimpático)
- - 2ª coisa que altera na cardiotoco
  - padrão saltatório -> compressão funicular – compressão do cordão (variação FCF > 25bpm) -> investigar? repetir
  - padrão ondulatório -> normal (variação FCF 10-25bpm) – bebe está bem – para isso que serve CTG
  - Padrão comprimido -> (variação FCF 5-10bpm) – sono fetal (acordar ele), asfixia, uso de benzodiazepínico, etc – investigar (repetir exame com som, estimulo ou outro exame)
  - Padrão liso (terminal, liso, linha silenciosa) – não há conversa do simpático com parasimpático (variação FCF <5bpm) – drogas ou asfixia -> sempre investigar
Cardiotoco anteparto -> ver bem estar, senão fazer outro exame ou repetir
Aceleração transitória
- 1º média
- 2º formato
- 3º acelerações que passam da média (2 em 2min, 15bpm em 15s) -> melhor parâmetro avaliar bem estar fetal
- 4º feto ativo -> movimento + acelerações -> feto reativo ao estímulo (estímulo externo ou próprio estímulo)
- Padrão tranquilizador
CTG Intraparto (avaliar o estresse das contrações)
- alterações transitórias
- - acelera = bom
  - desacelera = depende
- Desacelerações Intra Parto (DIP)
- DIP I -> precoce (em relação contração) -> cefálica (etiologia) -> letra V
- DIP II -> tardia (em relação contração) -> placentária (etiologia) -> letra U
- DIP III -> variável (em relação contração) -> umbelical (etiologia) -> variável
- DIP I – cefálica – precoce – simétrica
- - precoce
  - típica trabalho de parto
  - contração -> desaceleração
  - acaba contração -> normaliza
  - Variabilidade perservada
  - compressão cabeça do bebe -> reflexo vagal -> bradicardia
  - Não é sofrimento fetal
  - conduta -> amniorexe/toque/etc
- DIP II – placentária – tardia
- - tardio (desaceleração atrasada) – início >30s após contração
  - - última coisa que aparece é desaceleração (já possui ausência de acelerações transitórias e diminuição da variabilidade)
  - Variabilidade alterada
  - Sinal sofrimento fetal
  - sinônimo de hipóxia => intervir => depende da fase => cesárea ou fórcipe
- DIP III – variável – umbelical (funicular)
- - variável
  - única que pode ocorrer sem contração uterina
  - cordão umbelical => depende do bebê = imprevisível = menor fluxo unbelical (diminui sangue para ele mesmo) = não precisa contração uterina
  - - bebê encosta no cordão = favorável
    - enrola no pescoço (suicida) = desfavorável = hipóxia
  - favorável -> letra M – aceleração (ombro) anterior e posterior à desaceleração -> conduta é virar a paciente de lado (decubito lateral esquerdo)
  - desfavorável -> intervir (parto, fórcipe, cesárea)
  - - sem ombros (forma um vale sem ombros)
    - retorno com aceleração
    - mudou linha de base
    - recuperação lenta
    - muito profunda
    - tenta voltar e não consegue (bifásico ou letra W)
    - variabilidade diminuída
    - deve intervir
Resumindo:
- como ver se feto está bem -> CTG (boa oxigenação)
- - 1º linha de base – média 110-160
  - 2º variabilidade – ondulatório
  - 3º aceleração fetal
  - ausência de DIP II ou DIP III desfavorável
Vínculo -> tocólise -> terbutalina = aumento perfusão placentaria -> parto via mais rápida
Conduta na CTG alterada
- anteparto alterado -> muito falso positivo -> só tem DIP III (DIP I e II somente com contrações, ou seja trabalho de parto)
- - virar DLE, suspender medicamento, estimular feto, avaliar outros testes, intervir
- intraparto alterado -> período expulsivo? -> PARTO (cesarea, parto)
- - virar DLE, oferecer O2, corrigir hipovolemia, corrigir hipotensão, suspender ocitocina (diminui contrações e aumenta nutrição fetal)
DIP II -> bebê já estava em sofrimento (sem acelerações, variabilidade diminuida) -> próximo passo -> piora -> DIP II
DIP III desfavorável -> bebê bem -> sofrimento
1º linha de base antes de dar diagnóstico da DIP
2º variabilidade antes de dar diagnóstico da DIP
DIP I (onda vagal) -> toque vaginal
DIP III favorável -> sem relações com contração uterina
contrações uterinas simétricas com DIP = DIP I
Padrão sinusóide = morredor -> anemia, doença hemolítica, hidropsia fetal => PARTO
Memorização por insistência
- Padrões de variabilidade BCF?
- - saltatório, ondulatório, comprimido, liso, sinusóide
- Melhor método avaliar hipoxia fetal?
- - gasometria arterial fetal
- Melhor parâmetro para avaliar bem estar no CTG?
- - aceleração transitória
- O que causa DIP I?
- - compressão cefálica (descarga vagal)
- Causa DIP II?
- - asfixia
- Causa DIP III?
- - compessão funicular (cordão)
- Características DIP III desfavorável
- - longo, profundo, em W, sem aceleração
- Padrão sinusóide está relacionado com
- - Anemia Fetal
- DIP I -> toque (avaliar descida)

Fórcipe

pega cabeça
cabeça insinuada
Simpson-Braun (mais usado):
- imita a curvatura do canal de parto
- traciona o bebê dentro do canal de parto
- rotação mais difícil (laceração vulva)
- pequenas rotações (até 45º)
- tração
- contra-indicação – variedade transversa
Kielland
- não tem curvatura canal de parto
- dificuldade tracionar bebê alto
- não é bom para trações
- Ideal para rotações (transversas)
- rotações amplas
- correção assincletismo anterior e posterior
- ruim para grande tração
Barton
- não usa mais (usado quando cesarea causava muitos problemas)
- bebês altos (não insinuados)
Piper
- apresentação pélvica (pega a cebeça que fica presa – cabeça derradeira)
- fórcipe maior que os outros
- parto pélvico pode usar fórcipe
Condições de aplicabilidade (importante para prova)
- A – Amniorexis
- B – Bexiga vazia e Bacia adequada (Toque)
- C – Cabeça insinuada (maior diametro pelo estreito superior) Vértice deve estar em 0 ou + de De Lee (fazer em 0, +1, +2, não Fazer em -1, -2)
- D – Dilatação total (10cm) /Dedo (variedade – escolher fórcipe)
- E – Episiotomia /Experiência
- F – Feto vivo (ou recém morto)/Fórcipe adequado
Qual posição correta para aplicação fórcipe?
- Cefálico fletido -> biparieto malomentoniano
- Apresentação cefálica não é condição para aplicar fórcipe (saber que pode ser pélvico)
Transverso = Kielland

Sofrimento Fetal Crônico

Diminuição da perfusão placentária -> adaptação fetal -> redistribuição fluxo
redistribuição fluxo:
- cerebro (vasodilatação)
- suprrarenal
- coração
- diminui fígado
- diminui rim -> oligodramnio
- 1º sinal / mais precoce no feto -> diminuição circunferência abdominal (diminui fígado e rim)
- CIUR
- cetralização
Pré-eclâmpsia -> ausência da segunda onda -> isquemia placentária
- aumento resistência placentária ( = umbelical)
- diminuição fluxo sanguieno
1º exame => diminuição fluxo placentário -> resistência placentária
Diagnóstico
- Dopplerfluxometrico (>26s)
- - artéria umbelical = fluxo/resistência placentária -> primeira alteração a ser vista
  - artéria cerebral média
- 1ª artéria umbelical (mais precoce) – se tiver normal – bebê está bem cronicamente (sinal mais precoce do sofrimento crônico)
- 2ª alteração – cerebral média
- diminuição fluxo placentário -> doppler -> aumento resistência umbelical -> priorização fluxo para tecidos nobres
- Doppler da artéria umbelical
- - Sístole -> onda A
  - Diástole -> onda B
  - Normal é passar sangue na sístole e diástole
  - diminuição resistência = aumento fluxo = normal (S/D diminui progressivamente com aumento da IG)
  - S/D = A/B:
  - - 20s = <4,6
    - 25s = <4,2
    - 30s = <3,8
    - 35s = <3,4
    - 40s = <3,0
- Umbelical alterado (pré-eclâmpsia)
- - aumento resistência = diminuição fluxo
  - A/B = S/D -> tende a aumentar relação
  - relação S/D aumentado -> problema
  - Problema -> onda B (diástole) vai diminuir progressivamente até diástole zero ou diástole reverva (não passa sangue na diástole ou retorna sangue na diástole)
  - Diástole zero -> óbito em 1 semana
  - Diástole reversa -> óbito fetal em 48h
  - B cai -> aumento resistência
  - quanto pior fluxo diástole, pior condições fetais
O que é centralização?
- alteração fluxo placentario -> vasodilatação cerebral
- Placenta -> aumento resistência placentaria (não dilatou 2ª onda) -> diminuição fluxo
- Feto -> diminuição resistencia cerebral (dilatação cerebral) -> aumento fluxo
- Resistencia umbelical/resistencia cerebral media = se numero >= 1 -> sofrimento fetal
- Resistencia umbelical/resistencia cm >= 1 -> fluxo cerebral é maior que na umbelical
- Irrigação normal
- - segunda onda normal -> fluxo placentario normal -> diminui resistencia umbelical -> cerebro intacto
  - resistencia umbelical / resistencia cm < 1
  - normalmente a resistencia da cm é maior que da umbelical
  - relação umbilica-cerebral < 1
- relação < 1 -> ausência centralização
- relação >= 1 -> centralização
- 1º altera umbelical, depois altera cm
Resumindo
- diminuição perfusão placentario devido ao aumento indices (resistencia) umbelical -> prioriza fluxo tecidos nobres
- - CIUR
  - centralização -> piora da perfusão fetal -> diastole zero -> diastole reversa na arteria umbelical -> óbito
  - oligodramnio
CIUR
- não é sinonimo de sofrimento crônico (pode ser anomalia congenita, infecção congênita)
- simetrica X assimetrica X mista (geralmente cromossomial)
- Simetrica – tipo I – do segundo trimestre
- - acomete todas as estruturas fetais
  - medidas abaixo percentil 10
  - causas a partir do segundo trimestre – cromossomial, anomalia, rubeola, toxo, herpes(infecção), drogas (substancia quimica)
- Assimétrica – tipo II – do terceiro trimestre
- - alterações no terceiro trimestre
  - 1º a sofrer alterações é circunferencia abdominal
  - sofrimento cronico mais comum (80% casos de CIUR) -> normalmente devido pré-eclâmpsia (insuficiência placentária)
  - CIUR mais comum
  - bebê preserva cabeça e diminui circunferência sbdominal
  - 1º sofre abdomem
  - ultimo que diminui crescimento é cerebro
  - CA (circunferencia abdominal) < percentil 10
  - CC/CA > percentil 90
  - Clássico é insuficiência placentária
Oligodramnia
- centralização – menos sangue para rins, diminuição diurese – oligodramnio
- maior bolsão <2cm – medida vertical ou ILA < 5cm (medir nos quatro quadrantes os maiores bolsões e somar)
- ILA melhor padrão
- Principal causa oligodramnio
- - 1º Amniorexis
  - 2º Insuficiência Placentária
  - 3º Gravidez avançada (>40s)
  - 4º Malformações fetais (malformação renal)
Polidramnia
- excesso líquido
- bolsão >=8 ou ILA >= 24
- causas:
- - Diabetes gestacional
  - Idiopática
  - Malformação fetal (não deglute)
  - - SNC (meningocele, espinha bífida, SNC)
    - Gastrointestinal – atresia esôfago, hérnia diafragmática

Resumo

CIUR que se relaciona à Insuficiência Placentária
- CIUR assimétrica
Relação Umbelico-Cerebral na centralização
- >= 1
Fórcipe para cebeça derradeira
- Piper
Pegada correta fórcipe
- Biparietomalomentoniana
Condições de aplicabilidade Fórcipe
- A, B, C, D, E e F
Como define oligodramnio
- ILA < 5cm ou Bolsão < 2
Malformação Oligodramnio
- Renais
Malformações Polidramnio (não engole)
- SNC (tubo renal[meningocele, espinha bífida], não engole)
- Trato digestivo (atresia esôfago, hérnia diafragmática)

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