Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe

Resumo de Obstetrícia – Sofrimento Fetal Agudo, Sofrimento Fetal Crônico e Fórcipe
Sofrimento Fetal Agudo – Emergência obstétrica (diferente de sofrimento fetal crônico)
  • Agudo = não da tempo
  • Crônico = da tempo
    • adaptação fetal (diminui crescimento, diminui diurese, oligodramnio, centralização fetal)
  • Insulto agudo (trauma, rotura uterina, trabalho de parto) -> hipoxia -> hipercapnia -> radicais livres (lesão endotelial) -> Acidose Mista -> gasometria arterial fetal é padrão-ouro para diagnóstico de sofrimento fetal agudo
  • Gasometria fetal (muito difícel -> não se faz rotineiramente), precisa de:
    • trabalho de parto
    • bolsa rota
    • punção cefálica
  • Padrão-ouro -> gaso pH fetal < 7,2 (não se faz na prática)
  • Na prática -> identificar bem-estar fetal
  • Ausência de asfixia -> SNC íntegro -> simpático e parassimpático funcionantes -> FC fetal normal -> Cardiotocografia (anteparto, intraparto)
  • Alto risco -> principal uso da cardiotoco é durante o trabalho de parto
  • Cardiotoco Normal:
    • linha de base (variabilidade)
    • aceleração (simpático) e desaceleração (parasimpático)
    • Aceleração -> melhor parâmetro para avaliar bem-estar fetal
  • Hipóxia
    • 1ª coisa a perder -> perda da resposta simpática normal -> ausência de acelerações
    • 2º diminuição da variabilidade (flutuação em torno da linha de base) + taquicardia ou bradicardia
    • 3º Desacelerações tardias -> última coisa que vai acontecer antes de morrer
  • Saber:
    • acelerações => bem estar
    • desaceleração tardia => sofrimento fetal
  • oxigenação fetal -> cardiotoco normal -> substitui gaso arterial do RN
  • Alto risco, paciente internada -> cardiotocografia anteparto
    • Linha de base
      • alterações basais (ver se bebe esta bem) = acelerações -> grande valor da cardiotoco anteparto
      • muito falso positivo -> continuar investigação se alterado (repetir)
      • Linha de base (média de 10 minutos)
        • média 110-160
        • média >160 é diferente de aceleração transitória
        • é sensível mas não é específico (taquicardia com salbutamol, aerolin, tocólise, etc)
        • bradicardia média <110 – necessariamente não é sofrimento fetal (bloqueio de ramo, medicação)
      • Se cardiotoco anteparto positivo -> investigar (repetir, outro exame)
      • Negativo (alto valor preditivo negativo) -> grande valor da cardiotoco é negativo
    • Variabilidade (conversa entre simpático e parasimpático)
      • 2ª coisa que altera na cardiotoco
      • padrão saltatório -> compressão funicular – compressão do cordão (variação FCF > 25bpm) -> investigar? repetir
      • padrão ondulatório -> normal (variação FCF 10-25bpm) – bebe está bem – para isso que serve CTG
      • Padrão comprimido -> (variação FCF 5-10bpm) – sono fetal (acordar ele), asfixia, uso de benzodiazepínico, etc – investigar (repetir exame com som, estimulo ou outro exame)
      • Padrão liso (terminal, liso, linha silenciosa) – não há conversa do simpático com parasimpático (variação FCF <5bpm) – drogas ou asfixia -> sempre investigar
  • Cardiotoco anteparto -> ver bem estar, senão fazer outro exame ou repetir
  • Aceleração transitória
    • 1º média
    • 2º formato
    • 3º acelerações que passam da média (2 em 2min, 15bpm em 15s) -> melhor parâmetro avaliar bem estar fetal
    • 4º feto ativo -> movimento + acelerações -> feto reativo ao estímulo (estímulo externo ou próprio estímulo)
    • Padrão tranquilizador
  • CTG Intraparto (avaliar o estresse das contrações)
    • alterações transitórias
      • acelera = bom
      • desacelera = depende
    • Desacelerações Intra Parto (DIP)
    • DIP I -> precoce (em relação contração) -> cefálica (etiologia) -> letra V
    • DIP II -> tardia (em relação contração) -> placentária (etiologia) -> letra U
    • DIP III -> variável (em relação contração) -> umbelical (etiologia) -> variável
    • DIP I – cefálica – precoce – simétrica
      • precoce
      • típica trabalho de parto
      • contração -> desaceleração
      • acaba contração -> normaliza
      • Variabilidade perservada
      • compressão cabeça do bebe -> reflexo vagal -> bradicardia
      • Não é sofrimento fetal
      • conduta -> amniorexe/toque/etc
    • DIP II – placentária – tardia
      • tardio (desaceleração atrasada) –  início >30s após contração
        • última coisa que aparece é desaceleração (já possui ausência de acelerações transitórias e diminuição da variabilidade)
      • Variabilidade alterada
      • Sinal sofrimento fetal
      • sinônimo de hipóxia => intervir => depende da fase => cesárea ou fórcipe
    • DIP III – variável – umbelical (funicular)
      • variável
      • única que pode ocorrer sem contração uterina
      • cordão umbelical => depende do bebê = imprevisível = menor fluxo unbelical (diminui sangue para ele mesmo) = não precisa contração uterina
        • bebê encosta no cordão = favorável
        • enrola no pescoço (suicida) = desfavorável = hipóxia
      • favorável -> letra M – aceleração (ombro) anterior e posterior à desaceleração -> conduta é virar a paciente de lado (decubito lateral esquerdo)
      • desfavorável -> intervir (parto, fórcipe, cesárea)
        • sem ombros (forma um vale sem ombros)
        • retorno com aceleração
        • mudou linha de base
        • recuperação lenta
        • muito profunda
        • tenta voltar e não consegue (bifásico ou letra W)
        • variabilidade diminuída
        • deve intervir
  • Resumindo:
    • como ver se feto está bem -> CTG (boa oxigenação)
      • 1º linha de base – média 110-160
      • 2º variabilidade – ondulatório
      • 3º aceleração fetal
      • ausência de DIP II ou DIP III desfavorável
  • Vínculo -> tocólise -> terbutalina = aumento perfusão placentaria -> parto via mais rápida
  • Conduta na CTG alterada
    • anteparto alterado -> muito falso positivo -> só tem DIP III (DIP I e II somente com contrações, ou seja trabalho de parto)
      • virar DLE, suspender medicamento, estimular feto, avaliar outros testes, intervir
    • intraparto alterado -> período expulsivo? -> PARTO (cesarea, parto)
      • virar DLE, oferecer O2, corrigir hipovolemia, corrigir hipotensão, suspender ocitocina (diminui contrações e aumenta nutrição fetal)
  • DIP II -> bebê já estava em sofrimento (sem acelerações, variabilidade diminuida) -> próximo passo -> piora -> DIP II
  • DIP III desfavorável -> bebê bem -> sofrimento
  • 1º linha de base antes de dar diagnóstico da DIP
  • 2º variabilidade antes de dar diagnóstico da DIP
  • DIP I (onda vagal) -> toque vaginal
  • DIP III favorável -> sem relações com contração uterina
  • contrações uterinas simétricas com DIP = DIP I
  • Padrão sinusóide = morredor -> anemia, doença hemolítica, hidropsia fetal => PARTO
  • Memorização por insistência
    • Padrões de variabilidade BCF?
      • saltatório, ondulatório, comprimido, liso, sinusóide
    • Melhor método avaliar hipoxia fetal?
      • gasometria arterial fetal
    • Melhor parâmetro para avaliar bem estar no CTG?
      • aceleração transitória
    • O que causa DIP I?
      • compressão cefálica (descarga vagal)
    • Causa DIP II?
      • asfixia
    • Causa DIP III?
      • compessão funicular (cordão)
    • Características DIP III desfavorável
      • longo, profundo, em W, sem aceleração
    • Padrão sinusóide está relacionado com
      • Anemia Fetal
    • DIP I -> toque (avaliar descida)
Fórcipe
  • pega cabeça
  • cabeça insinuada
  • Simpson-Braun (mais usado):
    • imita a curvatura do canal de parto
    • traciona o bebê dentro do canal de parto
    • rotação mais difícil (laceração vulva)
    • pequenas rotações (até 45º)
    • tração
    • contra-indicação – variedade transversa
  • Kielland
    • não tem curvatura canal de parto
    • dificuldade tracionar bebê alto
    • não é bom para trações
    • Ideal para rotações (transversas)
    • rotações amplas
    • correção assincletismo anterior e posterior
    • ruim para grande tração
  • Barton
    • não usa mais (usado quando cesarea causava muitos problemas)
    • bebês altos (não insinuados)
  • Piper
    • apresentação pélvica (pega a cebeça que fica presa – cabeça derradeira)
    • fórcipe maior que os outros
    • parto pélvico pode usar fórcipe
  • Condições de aplicabilidade (importante para prova)
    • A – Amniorexis
    • B – Bexiga vazia e Bacia adequada (Toque)
    • C – Cabeça insinuada (maior diametro pelo estreito superior) Vértice deve estar em 0 ou + de De Lee (fazer em 0, +1, +2, não Fazer em -1, -2)
    • D – Dilatação total (10cm) /Dedo (variedade – escolher fórcipe)
    • E – Episiotomia /Experiência
    • F – Feto vivo (ou recém morto)/Fórcipe adequado
  • Qual posição correta para aplicação fórcipe?
    • Cefálico fletido -> biparieto malomentoniano
    • Apresentação cefálica não é condição para aplicar fórcipe (saber que pode ser pélvico)
  • Transverso = Kielland
Sofrimento Fetal Crônico
  • Diminuição da perfusão placentária -> adaptação fetal -> redistribuição fluxo
  • redistribuição fluxo:
    • cerebro (vasodilatação)
    • suprrarenal
    • coração
    • diminui fígado
    • diminui rim -> oligodramnio
    • 1º sinal / mais precoce no feto -> diminuição circunferência abdominal (diminui fígado e rim)
    • CIUR
    • cetralização
  • Pré-eclâmpsia -> ausência da segunda onda -> isquemia placentária
    • aumento resistência placentária ( = umbelical)
    • diminuição fluxo sanguieno
  • 1º exame => diminuição fluxo placentário -> resistência placentária
  • Diagnóstico
    • Dopplerfluxometrico (>26s)
      • artéria umbelical = fluxo/resistência placentária -> primeira alteração a ser vista
      • artéria cerebral média
    • 1ª artéria umbelical (mais precoce) – se tiver normal – bebê está bem cronicamente (sinal mais precoce do sofrimento crônico)
    • 2ª alteração – cerebral média
    • diminuição fluxo placentário -> doppler -> aumento resistência umbelical -> priorização fluxo para tecidos nobres
    • Doppler da artéria umbelical
      • Sístole -> onda A
      • Diástole -> onda B
      • Normal é passar sangue na sístole e diástole
      • diminuição resistência = aumento fluxo = normal (S/D diminui progressivamente com aumento da IG)
      • S/D = A/B:
        • 20s = <4,6
        • 25s = <4,2
        • 30s = <3,8
        • 35s = <3,4
        • 40s = <3,0
    • Umbelical alterado (pré-eclâmpsia)
      • aumento resistência = diminuição fluxo
      • A/B = S/D -> tende a aumentar relação
      • relação S/D aumentado -> problema
      • Problema -> onda B (diástole) vai diminuir progressivamente até diástole zero ou diástole reverva (não passa sangue na diástole ou retorna sangue na diástole)
      • Diástole zero -> óbito em 1 semana
      • Diástole reversa -> óbito fetal em 48h
      • B cai -> aumento resistência
      • quanto pior fluxo diástole, pior condições fetais
  • O que é centralização?
    • alteração fluxo placentario -> vasodilatação cerebral
    • Placenta -> aumento resistência placentaria (não dilatou 2ª onda) -> diminuição fluxo
    • Feto -> diminuição resistencia cerebral (dilatação cerebral) -> aumento fluxo
    • Resistencia umbelical/resistencia cerebral media = se numero >= 1 -> sofrimento fetal
    • Resistencia umbelical/resistencia cm >= 1 -> fluxo cerebral é maior que na umbelical
    • Irrigação normal
      • segunda onda normal -> fluxo placentario normal -> diminui resistencia umbelical -> cerebro intacto
      • resistencia umbelical / resistencia cm < 1
      • normalmente a resistencia da cm é maior que da umbelical
      • relação umbilica-cerebral < 1
    • relação < 1 -> ausência centralização
    • relação >= 1 -> centralização
    • 1º altera umbelical, depois altera cm
  • Resumindo
    • diminuição perfusão placentario devido ao aumento indices (resistencia) umbelical -> prioriza fluxo tecidos nobres
      • CIUR
      • centralização -> piora da perfusão fetal -> diastole zero -> diastole reversa na arteria umbelical -> óbito
      • oligodramnio
  • CIUR
    • não é sinonimo de sofrimento crônico (pode ser anomalia congenita, infecção congênita)
    • simetrica X assimetrica X mista (geralmente cromossomial)
    • Simetrica – tipo I – do segundo trimestre
      • acomete todas as estruturas fetais
      • medidas abaixo percentil 10
      • causas a partir do segundo trimestre – cromossomial, anomalia, rubeola, toxo, herpes(infecção), drogas (substancia quimica)
    • Assimétrica – tipo II – do terceiro trimestre
      • alterações no terceiro trimestre
      • 1º a sofrer alterações é circunferencia abdominal
      • sofrimento cronico mais comum (80% casos de CIUR) -> normalmente devido pré-eclâmpsia (insuficiência placentária)
      • CIUR mais comum
      • bebê preserva cabeça e diminui circunferência sbdominal
      • 1º sofre abdomem
      • ultimo que diminui crescimento é cerebro
      • CA (circunferencia abdominal) < percentil 10
      • CC/CA > percentil 90
      • Clássico é insuficiência placentária
  • Oligodramnia
    • centralização – menos sangue para rins, diminuição diurese – oligodramnio
    • maior bolsão <2cm – medida vertical ou ILA < 5cm (medir nos quatro quadrantes os maiores bolsões e somar)
    • ILA melhor padrão
    • Principal causa oligodramnio
      • 1º Amniorexis
      • 2º Insuficiência Placentária
      • 3º Gravidez avançada (>40s)
      • 4º Malformações fetais (malformação renal)
  • Polidramnia
    • excesso líquido
    • bolsão >=8 ou ILA >= 24
    • causas:
      • Diabetes gestacional
      • Idiopática
      • Malformação fetal (não deglute)
        • SNC (meningocele, espinha bífida, SNC)
        • Gastrointestinal – atresia esôfago, hérnia diafragmática
Resumo
  • CIUR que se relaciona à Insuficiência Placentária
    • CIUR assimétrica
  • Relação Umbelico-Cerebral na centralização
    • >= 1
  • Fórcipe para cebeça derradeira
    • Piper
  • Pegada correta fórcipe
    • Biparietomalomentoniana
  • Condições de aplicabilidade Fórcipe
    • A, B, C, D, E e F
  • Como define oligodramnio
    • ILA < 5cm ou Bolsão < 2
  • Malformação Oligodramnio
    • Renais
  • Malformações Polidramnio (não engole)
    • SNC (tubo renal[meningocele, espinha bífida], não engole)
    • Trato digestivo (atresia esôfago, hérnia diafragmática)