Resumo: Hemorragia Digestiva Alta e Baixa

RESUMO: HEMORRAGIA DIGESTIVA

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hemorragia digestiva

Fig. 1 – Classificação de Forrest para sangramento em úlceras pépticas.

GENERALIDADES

  • Estabilização clínica
    • Nas primeiras 48h: avaliar diurese, não usar Ht.
  • Descobrir fonte e tratar
    • Alta ou baixa: ligamento de Treitz (anatômico).
    • HD alta (80%, mais grave):
      • Clínica: hematêmese / melena.
        • 10 a 20% das hematoquezias são de origem alta.
      • Sonda nasogástrica: sangue.
      • Exame: EDA em 24h.
    • HD baixa (20%, menos grave):
      • Clínica: hematoquezia / enterorragia.
      • Sonda nasogástrica: liquido bilioso sem sangue.
      • Exame: colonoscopia.
  • Prevenir novos sangramentos
    • Medicação
    • Endoscopia
    • Cirurgia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1) ÚLCERA PÉPTICA 
  • CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
    • Classe I: risco muito alto.
      • A: arterial.
      • B: babando.
    • Classe II:
      • A: vaso visível – risco alto.
      • B: coágulo – risco médio.
      • C: hematina – risco baixo.
    • Classe III: base clara, risco baixo.
  • TERAPIA CLÍNICA E ENDOSCÓPICA 
    • IBP / suspensão de AINE / trata-se H. pylori.
    • I-IIA/B: IBP IV + endoscopia (química / térmica / mecânica).
    • IIC-III-IV: apenas farmacológico.
  • TERAPIA CIRÚRGICA 
    • Indicações:
      • Falha endoscópica: 02 tentativas.
      • Choque refratário > 6U de sangue, hemorragia recorrente.
      • Hemorragia continua > 3U/dia
    • Cirurgia:
      • Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia de Heineke-Mikulicz
2) VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
  • Pressão portal > 12 mmHg
  • Reprodução cautelosa de volume
  • Drogas: terlipressina, octreotide.
  • EDA: ligadura elástica ou escleroterapia.
  • Profilaxia: betabloqueador + ligadura + ATB por 07 dias.
3) LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
  • Vômitos vigorosos causam lacerações na junção esofagogástrica.
  • 90% são AUTOLIMITADOS.
4) HEMOBILIA
  • Sangramento proveniente da via biliar,
  • Causas: trauma, cirurgia de via biliar, colangite.
  • Tríade de Sandblom: hemorragia + dor em hipocôndrio direito + icterícia.
  • Exame: arteriografia.
5) ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA
  • Estômago em melancia
  • Mulher, cirrótico.
  • Clínica: anemia ferropriva, perda paulatina de sangue. Tratamento: ferro.
  • Lesão de Dieulafoy: artéria dilatada na submucosa do estômago, pode sangrar em jato, mais comum em HOMENS. Tratamento: EDA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
  • Hematoquezia = HD baixa PROVÁVEL (10-20% origem alta)
  • Excluir doença anorretal em jovens, sem fatores de risco.
  • Excluir HD alta.
  • Causas:
    • Divertículo: Meckel em crianças e adolescentes.
    • Displasia: principal causa de sangramento oculto (delgado).
    • Câncer
  • Exame: colonoscopia diagnóstica ou cintilografia com hemáceas marcadas.
  • Tratamento: colonoscopia terapêutica ou arteriografia.
    • Refratário = colectomia total / subtotal.
DOENÇAS ANORRETAIS
  • Avaliação da região anal: posição de Sims, genupeitoral e litotomia modificada.
  • Retossigmoidoscopia e anuscopia.
  • Causas:
    • Hemorroidas:
      • Clínica: sangramento INDOLOR e prurido.
      • Internas: acima da linha pectínea.
        • Grau 1: sem prolapso
          • Dieta e higiene local
        • Grau 2: redução espontânea.
          • Ligadura elástica
          • Escleroterapia / fotocoagulação
        • Grau 3: redução digital.
          • Idem Grau 2.
        • Grau 4: sem redução.
          • Hemorroidectomia.
      • Externas: abaixo da linha pectínea.
        • Dieta e higiene local
        • Excisão se trombose < 72h
    • Fissura anal:
      • Clínica: sangramento DOLOROSO à evacuação.
        • Local das fissuras: linha média posterior. Fora da linha média, tem causa secundaria (Doença de Crohn).
      • Agudas:
        • Dieta / higiene / analgesia / corticoide.
      • Crônicas (>3-6 sem):
        • Fissura -> hipertonia -> menor vascularização -> fissura
        • Relaxante esfincteriano: nitrato, bloqueador do canal de cálcio.
        • Esfincterotomia interna lateral em casos refratários.
    • Abscesso:
      • Clínica: dor perianal + febre.
      • Complicação de pacientes idosos, diabéticos, imunodeprimidos => pode complicar.
      • Avaliação de urgência e drenagem de urgência.
      • Complicação: fistula anal (+ comum interesfinctérica).
      • Regra de Goodsall-Salmon:
        • regra de goodsall-salmon