Autor: André

  • Embolia Pulmonar, Cancer de Pulmão, Pneumoconiose, Sarcoidose

    Embolia Pulmonar
    • Obstrução arteria pulmonar por qualquer material insolúvel (líquido amniótico, gordura (politrauma de ossos longos), gasosa (mergulho))
    • TEP – tromboembolismo pulmonar (embolo de fibrina) proveniente de TVP (geralmente MI)
    • TEP – relacionada a pacientes internados, pós operatório
    • Trombo MI -> embolo -> ventriculo D -> artéria
    • Tromboembolismo venoso (serve para TEP e TVP)
      • TEP é arterial, mas é a mesma entidade do TVP (trombose venosa profunda)
    Tromboembolismo Venoso (TVP e TEP)
    • Tríade de Virchow
      • hipercoagulabilidade hereditaria(trombofilias) ou adquirida
      • estase
      • lesão endoletial (expoe subendotelio)
    • Fatores de Risco
      • Hereditarios
        • Fator V de Leiden (+comum)
        • Mutante gene protrombina
        • Def C e S/ deficiência antitrombina III
      • Adquiridos (mais comum)
        • pós operatório (estase venosa, hipercoagulabilidade)
          • protese total quadril e joelho
          • colon, próstata, pelve, pâncreas
        • Câncer (fator isolado, independe de cirurgia)
        • Trauma (3 componentes tríade de Virchow)
        • passado de TEP/TVP
        • ACO (hipercoagulabilidade), TRH, Gravidez (estase)
        • Obesidade mórbida, viagem prolongada de avião
    • TVP (trombose venosa profunda)
      • apenas 40% apresentam sintomas
      • TVP perna (panturrilha) é mais comum
        • edema + dor palpação + empastamento
        • Sinal Homans (30%)
        • Baixo risco TEP
      • TVP íleo-femoral (menos frequente)
        • alto risco TEP
        • edema + dor à palpação + aumento da temperatura
      • Diagnóstico de TVP -> ecodoppler MMII
        • mais difícil é ver o trombo, mas é diagnóstico
        • mais facil -> perda compressibilidade é diagnóstico
    • TEP (tromboembolismo Pulmonar)
      • Fisiopatologia -> consequencias respiratórias (V/Q)
        • impacto do Êmbolo (diminui perfusão (Q)) -> ventila e não perfunde (ventilação de espaço morto)
        • Isquemia -> libera Serotonina -> diminui produção de surfactante (atelectasia) -> diminui ventilação -> Shunt D->E (atelectasia) = V/Q zero (pouca ventilação, atelectasia)
        • Serotonina -> broncoconstrição (sibilos) -> diminui ventilação
        • Ventilação espaço morto + broncoconstrição + diminuição surfactante (atelectasia)
        • Serotonina -> broncoconstrição e atelectasia
        • Consequencias respiratórias -> dispnéia
      • Consequencias cardiovasculares
        • depende da distância do êmbolo em relação ao ventriculo direito
          • próximo ao VD é ruim (péssimo)
          • mais comum é longe VD (ramo de 6ª ordem em diante)
        • Cor pulmonale aguda -> choque e falência de VD
          • VD:
            • falência – 3ª bulha à Direita precordio, turgência jugular, aumento hepático
            • Dilatação
            • Diminuição débito cardíaco
          • VE:
            • diminui enchimento
            • diminui Débito cardíaco
            • choque obstrutivo (não chega sangue VE)
          • Cor Pulmolane é indicação absoluta de Trombolítico (inquestionável)
          • Dilatação VD -> aumento troponina e BNP -> prio prognóstico
      • Síndrome Clínica do TEP
        • Súbito (como todo evento cardiovascular)
        • TEP pequeno a moderado
          • dispnéia, taquicardia, sibilos, hipóxia, VD normal
        • TEP maciço
          • cor pulmonale agudo
          • choque obstrutivo
          • indicação absoluta de trombolítico
        • TEP moderado a grave
          • disfunçãoi de VD sem choque
          • indicação trombolítico se troponina elevada (indicação relativa, não é obrigatório)
        • Infarto Pulmonar – tipo de pequeno a moderado (5-7%)
          • TEP distal (embolia distal)
          • dor pleurítica, hemoptise, consolidação
    • Exames Complementares
      • Inespecíficos (não fecham diagnóstico)
        • reforçam hipótese, mas não confirmam
      • Específicos -> confirmam diagnóstico
      • Inespecíficos
        • gasometria: hipoxemia/hipercapnia
        • ECG: taqui sinusal, inversão T em V1 a V4
          • clássico: S1Q3T3
        • Rx tórax (não fecha diagnóstico, reforça): normal, inespecífico (mais comum) e específico
          • específico (watermaark, Hmapton, Palla)
            • Sinal Watermark: oligohemia localizada (não chega sangue)
            • Sinal da corcova de Hampton: consolidação do infarto pulmonar (triangulo/cunha com base voltada para pleura parietal)
            • Sinal Palla: dilatação ramo descendente arteria pulmonar direita (sempre à direita no RX)
        • Eco: disfunção VD (pior prognóstico)
        • Marcadores:
          • troponina (mais importante) -> pior prognóstico (infarto de VD)
          • D-dímeros: sempre que há trombo há formação de fibrina (D-dímero) -> importante Valor preditivo negativo pela alta sensibilidade
            • negativo ou baixo é normal -> afirma que não há trombo, não há TEP
            • Valor preditivo negativo elevado
            • positivo: não pode dizer que tem TEP, continuar investigando
      • Específicos
        • Doppler
          • TVP (MI)
          • clínica (quadro respiratório súbito) + TVP no doppler = diagnóstico
        • Cintilografia
          • sensibilidade muito baixa -> somente fazer em pacientes com muita chance de TEP
          • perfusão/ventilação -> área não perfundida são ventiladas -> alta probabilidade de TEP
          • área pouco perfundida e pouco ventilada -> cintilo de baixa probabilidade de TEP
        • AngioTC -> 1ª escolha
          • principal exame não invasivo
          • reconstrução 3D, visualiza trombos
        • Arteriografia (padrão-ouro)
          • cada vez menos realizada (maioria diagnóstico sai AngioTC)
          • falha enchimento
          • invasivo
      • Algoritmo diagnóstico (diagnóstico = tratamento)
        • Suspeita de TEP (escore de Wells <=4 = D-dímeros, >4 = AngioTC)
        • Se algum exame de imagem vier positivo é diagnóstico e faz-se tratamento
        • Baixa probabilidade (Wells <=4) -> D-dímeros baixo -> Sem TEP
        • Baixa probabilidade (Wells <=4) -> D-dímeros alto -> Imagem (AngioTC) -> negativo -> Doppler MMII -> Negativo -> Arteriografia
        • Alta probabilidade (Wells > 4) -> imagem (angioTC) -> negativo -> Doppler MMII -> Negativo -> Arteriografia
      • Tratamento TEP
        • Anticoagulação
          • não dissolve trombo
          • evita formação novos trombos MMII e estabiliza trombos formados
          • evita recidiva TEP (principal causa de morte é novo TEP)
        • Trombolítico (dissolve trombos MI e embolo TEP) – com choque/sem choque
          • TEP maciço -> indicação absoluta
          • Troponina alta sem choque -> indicação relativa
        • Hemodinamicamente Estável (maioria dos pacientes)
          • HBPM (+ fácil) -> Enoxa 1mg/Kg SC 12/12h -> não precisa monitorar (exceto obeso mórbido, gestante e IRC)
          • Warfarin (INR 2-3)
          • Iniciar juntos HBPM e Varfarina até 5º dia (INR 2-3)
          • Após usar Warfarin por 6 meses (INR 2-3)
        • Hemodinamicamente Instável (TEP maciço ou infarto VD)
          • Interromper heparina
          • trombolítico -> Alteplase (rtPA) 100mg em 2horas
          • após infusão trombolítico -> anticoagulação
          • HNF(normal) 80U/Kg + 18U/Kg/hora (controlar com PTTa 1,5-2,5X valor normal)
          • Marevan (Warfarin) após PTTa adequado, aguardar 5 dias, alta com Marevan por 6 meses
        • Outra abordagens:
          • Filtro de veia cava
            • contra-indicação heparinização/anticoagulação
            • Ex: hemorragia intracraniana, hemorragia gastrointestinal, etc
          • Embolectomia
            • contra-indicação trombolíticos ou falha trombolíticos
            • radiologista intervencionista ou aberto (cirurgião cardíaco)
    • TEP e TVP na gestante
      • não há contraindicação absoluta exames de imagem
      • começar com Eco (melhor 1 e 2 trimestres e ruim no 3ª – feto comprime cava)
      • se necessario cintilo, usar farmacos em baixas doses
      • escolha HBPM
    Câncer de Pulmão
    • Sinônimo de Carcinoma broncogênico (epitélio da via aérea)
    • Não pequenas células – 75% casos
      • Epidermóide (escamoso)
      • Adenocarcinoma
      • Grandes Células (anaplasico)
    • Pequenas células – 25% casos
      • avenocelular = oat cell
    • Cigarro é principal fator de risco para todos
    • mais comum no nosso meio (BR) é epidermóide
    • mais comum no mundo é Adenocarcinoma
    • Sexo masculino e fumante -> mais comum é epidermoide
    • não fumante -> mais comum é adenocarcinoma
    • Localização central (próximo bronquio fonte)
      • Epidermoide
      • Oat Cell
    • Periféricos (mais derrame pleural)
      • Adenocarcinoma
      • Anaplasico (grandes células)
    • Mais cavitam -> epidermoide (mais comum) e anaplasico (raro) -> Ca pulmão com cavidade = Epidermoide
    • Oat Cell -> pior prognóstico -> origem neuroendócrina
    • Derrame pleural (adenocarcinoma) mais provável
    • Cavitação – epidermoide é mais provável
    • Subtipo de adenocarcinoma
      • bronquiolo-alveolar
      • bilateral/febre ~SARA e BCP
      • pior prognóstico
      • resposta inicial boa à QT, porém retorna com secreção em excesso
    • Quadro clínico Ca Pulmão
      • Crescimento Tumoral
        • tosse/hemoptise/dispnéia/dor torácica
        • Síndrome de Pancoast-Tobias
        • Síndrome de veia cava superior
      • Metástase
        • suprarrenal – 50%
        • fígado- 30-50%
        • osso – 20%
        • SNC – 20%
        • Síndrome paraneoplásica
      • Síndrome de Pancoast
        • Dor ombro esquerdo ou direito (sempre superior)
        • Sulco superior – erosão óssea, erosões plexo braquial
        • Tumor Sulco superior
        • dor no ombro
        • dor na face ulnar do braço
        • erosão 1º e 2º arcos costais
        • Síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia, anidrose)
        • mais comum é epidermóide
      • Díndrome da Vaia cava superior
        • Lobo superior direito Pulmão
        • cefaléia
        • edema face e MMSS
        • turgência jugular
        • circulação colateral no 1/3 superior torax
        • mais comum é Oat Cell
      • Síndromes paraneoplasicas
        • não esta relacionado com crescimento tumoral (não possui relação com extensão tumoral)
        • Não esta relacionado com metástases
        • secreta mediadores inflamatórios que provocam a síndrome clínica
        • pode aparecer antes do Diagnóstico e sintomas pulmonares
        • Adenocarcinoma/DPOC lembrar
          • osteartropatia pulmonar hipertrófica (OPH) – mais comum
            • braqueteamento digital
            • dor óssea distal (periostite) bilateral
            • VHS aumentado (sinovite)
        • Carcinoma Epidermoide
          • OPH (menos comum)
          • Hipercalcemia (peptideo PTH-like) ~hiperpara primário (Dx: PTH baixo)
        • Carcinoma de pequenas células (Oat Cell)
          • SIAD (hiponatremia)
          • Síndrome de Cushing (produz ACTH ectópico)
          • Síndrome Eaton-Lambert (síndrome miastênica – Anticorpo anti canal de calcio sensiveia à voltagem = placa motora) -> eletroneuromiografia com padrão incremental (aumento potencial de ação do aparelho e vence bloqueio canal de Ca) = Potencial Incremental
    • Resumo:
      • Epidermoide (escamoso, espinocelular)
        • Local: central
        • Particularidades: homem fumante, cavita, Pancoast
        • Síndrome Paraneoplásica: Hipercalcemia PTH-like, OPH
      • Adenocarcinoma
        • Local: periférico
        • Particularidades: derrame pleural, bronquiolo-alveolar
        • Síndrome Paraneoplásica: OPH
      • Grandes Células
        • Local: periférico
        • Particularidades: grandes massas, cavita
        • Síndrome Paraneoplásica: não
      • Oat Cell
        • Local: central
        • Particularidades: pior prongóstico, síndrome da veia cava superior, neuroendócrino
        • Síndrome Paraneoplásica: mais causa síndromes paraneoplásicas, cushing (ACTH ectópico), SIAD, Eaton-Lambert
    • Saber: mais comum é adeno, se falar em nosso meio é escamoso
    • Pancoast = Síndrome de Horner
    • Estadiamento:
      • mais importante é não pequenas células (único que pode curar)
      • Não pequenas células
        • Estadiamento Anatômico do tumor (TNM) – pode ser ressecado ou não
        • Estadiamento Fisiológico do paciente (é capaz de suportar cirurgia)
        • Ressecabilidade -> tem cura cirurgica (anatômico)
        • Estadiamento fisiológico: Não operar se VEF1 < 1L, PaCO2 >45mmHg, IAM nos úlltimos 3 meses, Hipertensão Pulmonar
        • TNM – broncofibroscopia, Tc torax e abdomem superior (fígado e suprarrenal)
        • PET-CT – mediastinoscopia (retirar linfonodo da PET-CT) -> metástase ou inflamação do linfonodo
        • Linfonodo PET-CT lado esquerdo = mediastinoscopia
        • Tumor à direita com comprometimento linfonodos mediastinais ipsilateral -> contra-indica Cx
        • Tc crânio e cintolo óssea somente se sintomas
        • M1 – metástase = irresecável
        • T1 – <= 3cm
        • T2 – 3-7cm ou <= 2 cm na carina (quanto mais distante da carina melhor prognóstico)
        • T3 – > 7cm ou >2cm na carina ou Pancoast
        • T4 – invade o meio (traqueia, carina, vasos, esofago, vértebra ) + derrame neoplasico -> Irresecável
        • N0 e N1 – ressecáveis
        • N1 – Peribronquico, hilares ipsilaterais
        • N2 -> Irressecável
          • linfonodos centrais (subcarinais, mediastinais)
        • N3 – contra-lateral ou supraclaviculares (qualquer) -> irressecáveis
        • Tratamento
          • T3, N1M0 -> ressecavel
          • cirurgia (exceto T4, N2, N3 ou M1) -> Lobectomia ou pneumectomia + esvaziamento nodal (hilar e mediastinal)
          • Se T2, T3 ou N1 -> QT adjuvante
          • quimioradio neo em > T3N1M0, se baixar estadio -> operar?
      • Pequenas células
        • Limitado
          • Definição: confinado a um hemitórax e linfonodos ipsilaterais (mediastinais, hilo ou supraclaviculares)
          • TTO: QT + RT
        • Avançado
          • Definição: Ultrapassa Limites acima
          • TTO: QT
    • Resumão:
    • Qual câncer de pulmão não está relacionado com nenhuma Síndrome Paraneoplásica?
      • Ca Grandes Células (anaplasico)
    • Qual trombofilia hereditária mais comum?
      • Fator V Leiden
    • Qual modalidade TVP com mais risco para TEP?
      • TVP íleo-femoral (coxa)
    • Quando suspeitar de TEP?
      • paciente internado, evento súbito de dispnéia, Rx normal ou inespecífico (mais frequente)
    • Qual síndrome clínica mais grave TEP?
      • TEP maciço, falência VD com choque
    • Qual principal exame não invasivo para diagnóstico de TEP?
      • AngioTC tórax
    • Qual indicação Absoluta de Trombolítico na TEP?
      • TEP maciço
    • Considerar (relativo) o trombolítico?
      • TEP moderado-grave + troponina alta (infarto VD)
    • Quando monitorar HBPM?
      • IRC, gravidez, obesidade mórbida
    • Como monitorar HBPM?
      • dosar HBPM (dosagem fator Xa = 0,6-1U/mL)
      • quatro horas após última dose usada
    • Tumor de pulmão com crescimento central?
      • epidermoide e Oat Cell
    • Tumor crescimento Periférico
      • adenocarcinoma e grandes células (anaplásico)
    • Neuroendrocrino? Oat Cell
    • Pior prognóstico? Oat Cell
    • Pancoast
      • dor ombro, dor face ulnar do MS, erosão 1º e 2º arcos costais e Síndrome de Horner
    • Síndrom de Horner
      • ptose, miose, enoftalmia, anidrose facial ipsilateral
    • S. Veia Cava Superior
    • Tumor + Síndrome Paraneoplasica
    • Sinovite, dor
    • ~ Miastenia = Eaton-Lambert -> Oat Cell
    • TNM
      • Derrame Pleural -> T4
      • Linfonodos mediastinais, contralaterias, suprarrenais
    • Paget-Schroetter -> TVP subclavia-axilar (tenista) após esforço físico (microlesões endoteliais)
    • Embolia gordurosa após 3º PO
    • Embolia trombotica após 5º PO
    • Lembrar necrose cutânea induzida por warfarin (queda muito rápida da proteina C = hipercoagulabilidade com uso warfarin)
    • Anticoagulantes orais não antagonista da vitamina K como inibidores diretos da trombina = dabigatran e inibidores diretos do fator Xa = rivaroxaban -> prevenção de TEP em pós operatório artropastia de quadril e joelho(cx cardiaca tb), não tratam TEP
    • Dx TEP em UTI (paciente sedado e intubado) -> cálculo do espaço morto -> (PaCO2 – CO2 exalado)/PaCO2 -> aumento do espaço morto > 20% -> sugere TEP (exclusão ciurculação arteria pulmonar em algum ramo = areas ventiladas e não perfundidas)
    • Escore de Genebra para TEP
      • alta probabilidade >=11
      • intermediaria 4-10
      • baixa 0-3
    • Canceres relacionados ao tabagismo
      • pulmão (20X ativo e 1,3X passivo)
      • boca
      • esôfago
      • cabeca e pescoço
      • bexiga
      • pâncreas
    • Sintomas de Lesão Via Aérea do Ca Pulmão
      • Tosse
      • Dipsnéia
      • Hemoptise
    • Nódulo Pulmonar Solitário
      • mais comum = benigno pós infeccioso (tuberculoma, histopaslmoma)
      • Tumor benigno mais comum é hamartoma (6%)
      • Fatores a analisa no NPS (nodulo pulmonar solitario) – idade paciente, tabagismo, tamanho e velocidade de crescimento
      • Sugestivos de benignidade
        • < 35 anos
        • historia negativa para tabagismo
        • diametro < 2cm
        • mesmo diâmetro há 2 anos
      • Sugestivos de Malignidade
        • >50 anos
        • história de tabagismo
        • diametro > 2cm
        • crescimento ou surgimento em 2 anos
      • Aumento tumoral muito rápido sugere nódulo benigno -> Duplicou em menos de 20 dias
      • Maligno duplica tamanho em 20-400 dias
      • Sugestivos de malignidade (imagem)
        • padrões calcificação maligna: calcificações excêntricas, amorfa, salpicada
        • padrões contorno: irregular, espiculada, coroa radiada, rabo de cometa
        • coeficiente de atenuação TV < 164 unid Haunfield
        • reforço do contraste na TC (entra muito sangue)
      • Dugestivos de benignidade (imagem):
        • pad~roes de calcificação benigna: cacificação difusa ou laminar ou central ou em pipoca (hamartoma)
        • coeficiente atenuação TC > 185 unid Haunsfield
        • Areas com densidade de gordura (hamartoma)
        • sem reforço do contraste na TC (entra pouco sangue)
    Pneumopatias Intersticiais Difusas
    • Acometimento difuso e bilateral dos septos alveolares (septos espessados)
      • alveolite ou pneumonite com acúmulo de células inflamatórias nos septos alveolares
      • degeneração pneumocitos tipo I e proliferação pneumocitos tipo II
      • fibrose = padrão favo de mel
    • Causas:
      • Conhecidas
        • pneumoconiose (silicose, asbestose)
        • drogas
        • radioterapia
        • gases
        • doença do enxerto hospedeiro
        • SARA residual
        • penumonias eosinofilicas de causa desconhecida
      • Desconhecidas
        • fibrose pulmonar idiopatica
    • Padrão restritivo na espirometria
    • Excluir causa infecciosa e neoplasia
    • Silicose (causa mais comum de penumoconiose no brasil)
      • silicose crônica simples (mais comum, infiltrado micronodular)
      • silicose crônica complicada (massas de fibrose)
      • Associação com tuberculose = Silicotuberculose
      • Nódulos reumatoide associados = Síndrome de Caplan
      • Silicose aguda = mais grave
    • Asbestose -> relação com mesotelioma pleural e carcinoma broncogênico
    • Pneumonites por hipersensibilidade -> tabagismo reduz chance de desenvolver
      • pulmão do fazendeiro(feno), pulmão criador de passaros, pulmão do ar condicionado(água do ar condicionado), pulmão da sauna, bagaçoe (açucar)
      • não se expor
      • bom prognóstico
    • Bronquiolite obliterante vom pneumonia em organização -> vidro fosco -> prednisona
    • Síndrome eosinofílicas
      • aspergilos – prednisona
      • medicamentos – suspender, prednisona
      • parasitas (sindome de Loeffler) – prednisona
      • Churg-Strauss -prednisona
    • Pneumonites Linfocíticas e Linfomas
      • AIDS
      • Sjoegren
      • linfoma BALT (linfoma células B baixo grau de malignidade de boa resposta quimio)
    • Sarcoidose
      • Doença de Besnir-Boeck-Schaumann
      • causa desconhecida
      • doença inflamatória crônica, acúmulo de linfocitos e macrofagos de modo a formar granuloma não caseoso, compromete arquitetura
      • pulmão é orgao mais afetado
      • Corticoide é tratamento
      • Nórdicos, 20-40 anos
      • relação com fungos, world trade center
      • diangóstico de exclusão
      • Assintomatico
        • adenopatia hilar bilateral
      • Agudo
        • Síndrome de Löefgren (mais frequentes em mulheres escandinadas, irlandesas e porto-riquenhas)
          • uveite, eritema nodoso, adenopatia hilar, artrite periferica aguda e poliartralgia
        • Síndrome de Heerdfordt-Waldenström (SABER)
          • febre, aumento parótida, uveite anterior, paralisia facial
      • Crônico
        • Pulmão, Vias aereas Superiores, Linfonodos, Pele, Olhos, Medula ossea, Pancreas, Rins, SNC, Coração, Ossos, articulações, etc
      • Labs:
        • linfopenia, hiperglobulinemia, hipercacemia e hipercalciuria (aumento ECA enzima conversora de angiotensina – monitorar doença)
  • Pneumo – Asma (reversível) e DPOC (irreversível)

    Pneumo – Asma (reversível) e DPOC (irreversível)

    Conceitos DPOC e Asma
    • expiração possui tempo maior que inspiração
      • Via aerea inferior abre na inspiração (pressão negativa na cavidade torácica)
      • Via aerea inferior fecha na expiração (pressão positiva na cavidade torácica)
    • Via aérea inferior está alterada na DPOC e Asma
      • Inflamação, secreção bronquica ou compressão bronquica pelos alvéolos dilatados – piora saída de ar – manifestações estão mais relacionado à expiração
    • Distúrbio inspiratório – distúrbio restritivo
    • Distúrbio expiratório – distúrbio obstrutivo
    • Não há sinal clínico específico confiável para diferenciar distúrbio obstrutivo de restritivo -> Classificação é feita pela Espirometria
    • Espirometria – conceitos
      • Capacidade Vital
        • Volume corrente
        • Volume inspiratório reserva
      • Volume residual (nunca é usado, serve para não colapsar o pulmão)
      • Volume expiratório de reserva – usado com esforço expiratório
      • Capacidade Pulmonar total
        • Capacidade Inspiratória
        • Capacidade residual funcional
      • Espirometria avalia a expiração
      • Distúrbio Restritivo – todos os parâmetro estão baixos – não entra ar
      • Distúrbio Obstrutivo – não sai ar – volumes residuais ficam altos
      • no 1º segundo de expiração forçada sai 80% do ar dos pulmões
      • VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo)
      • Capacidade Vital Forçada (quantidade total de ar que sai do pulmão após uma inspiração profunda e seguinda de expiração forçada)
    • Pico de Fluxo Expiratório (PFE) – Peak Flow – pico de expiração máxima – quantifica severidade
      • > 80 % previsto – asma leve
      • 60 – 80 % previsto – asma moderada
      • < 60 % previsto – asma grave
    • Distúrbio Obstrutivo – VEF1 baixa muito / CVF baixa pouco – relação VEF1/CVF baixa
    • Distrúrbio Restritivo – VEF1 baixa pouco / CVF baixa pouco ou muito – relação VEF1/CVF normal ou alto
    • Índice de Tiffenau (VEF1/CVF) < 70% = DPOC
    • Distúrbio Misto – relação VEF1/CVF (Índice de Tiffenau) < 70% com CVF muito reduzido
    Asma Brônquica
    • Bimodal
      • 5-10a (75% casos) – Alérgica
      • 50-70a – Não alérgica
    • Doença Inflamatória Crônica (mesmo não estando em crise o pulmão está inflamado)
    • Resposta exagerada a estimulos alergenos (via aerea hiperreativa)
      • Vias aereas inferiores hiperresponsivas
      • Eosinofilia e Basofilia – não faz fibrose – obstrução reversível (edema, muco, vasos, etc) – cronificação não tratado modifica arquitetura
      • Não relacionada com linfocitos/neutrofilos/macrofagos (DPOC) – destrói pulmão (fibrose) – irreversível
    • Clínica da Asma
      • Tosse (secreção na via aerea)
      • Dispnéia (dificuldade expiratória)
      • Sibilos
        • 1º expiratórios
        • 2º expiratórios e inspiratórios
        • 3º Não tem sibilos (mais grave) – musculatura acessória – volta a ter sibilos quando tratato com B2 agonista
      • Aperto no peito
    • Diagnóstico
      • Criança o diagnóstico é clínico
      • Saber que é reversível faz parte do diagnóstico!
      • Espirometria com prova broncodilatadora – está obstruído e reverte
        • 1º sem broncodilatador
          • VEF1/CVF < 75 % (sem broncodilatador)
        • 2º B2 agonista de curta duração
          • Aumento VEF1 >= 200mL E aumento Índice Tiffenau (VEF1/CVF) >= 7%
          • deve ter aumento >= 200mL e aumento do Índice >= 7%
          • reverte a obstrução = diagnóstico de asma
      • Espirometria com broncoprovocação
        • Histamina, metacolina – baixas doses em asmaticos já serve para piorar a função, pois está cronicamente inflamado
        • diminuição > 20% VEF1 = Diagnóstico
      • Peak Flow
        • Variação > 20% em 2-3 semanas ou melhora 15% com uso de broncodilatador ou corticóide em 2 semanas
    • Tratamento de escolha – diminuir inflamação – corticóide inalatório – padrão-ouro para tratamento
    • Tratar todos os pacientes com corticóide? Mesmo os que só tem uma crise por mês ou a cada 6 meses? Por isso o estadiamento
    • Classificação da Asma ~90% questões de asma
    • Classificação antiga
    Classificação de gravidade da asma
    Classificação de gravidade da asma
    • Nova Classificação
      • Asma Leve – baixas doses de medicação – etapa 2
      • Asma Moderada – doses intermediaria de medicação – etapa 3
      • Asma Grava – altas doses de medicação – etapa 4 e 5
      • Asma Controlada
        • nenhum parametro ou <= 2 X sintomas diurnos ou <= 2 X uso de medicação SOS por semana
      • Asma Parcialmente Controlada
        • 1 ou dois parametros (sendo sintomas diurnos e medicação SOS >= 3 /semana)
      • Asma não controlada
        • 3 ou mais dos parametros
      • Parametros (SABER) de controle atual (na consulta):
        • Sintomas diurnos (2/semana)
        • Limitações de atividades
        • Sintomas e ou despertares noturnos
        • Necessidade de medicação SOS (2/semana)
        • Função pulmonar (VEF1 ou PFE <80% esperado)
      • Fatores de risco para eventos futuros:
        • mau controle clínico
        • exacerbações frequentes no último ano
        • internação prévia em UTI
        • baixo VEF1
        • tabagismo ativou ou passivo
        • necessidade de altas doses de medicação
    • Tratamento
      • Avaliação – 3/3 meses
        • melhora – pensar em baixar etapa
        • sem melhora, pouca melhora ou piora – aumentar uma etapa
      • Ideal – etapas 4 e 5 sejam com especialista
      • Medida Padrão – comportamento e ambiente (educação e controle ambiental) e orientação para crise (B2 curta)
        • Medida padrão já inclui B2 curta para crises
      • Etapa 1 – Asma controlada começa aqui – medida padrão (com B2-curta se necessário)
      • Etapa 2 – Asma parcialmente controlada
        • medida padrão
        • corticóide inalatório (baixa dose)
        • alternativa: antileucotrieno (raro)
      • Etapa 3 – Asma descontrolada começa aqui
        • Medida padrão
        • corticóide inalatório (baixa dose)
        • B2 longa duração (Salmeterol ou formoterol)
        • alternativa: corticóide inalatório dose moderada ou alta
      • Etapa 4 e 5 são reavalições dos primeiros tratamentos, preferencialmente por especialista
      • Etapa 4
        • Medida padrão
        • Corticóide inalatório (dose media ou alta)
        • B2 longa
        • Alternativa: acrescentar leucotrienos
      • Etapa 5
        • acrescentar corticóide oral à etapa 4
        • alternativa: anti IgE
      • Resumindo:
        • Etapa 1 – B2 curta para SOS
        • Etapa 2 – + CTC inalatório
        • Etapa 3/4 – + B2 de longa
        • Etapa 5 – corticóide oral
    • Tratamento da Crise
      • 1 – B2 agonista de curta
        • crianças (1 gota para 3Kg)
        • adulto (10-20 gts)
        • se não melhorar repetir 20/20 min por 1hora (= 3X)
      • 2 – Adicionar
        • Ipratrópio (2X numero de gotas do berotec)
        • corticóide sistêmico (escolha é VO, EV se paciente não tiver VO) ~ 40-60mg prednisona
        • 1/1h ou 30/30 min
        • reavaliar após 4 horas (efeito corticóide sistêmico)
      • 3 – Internar
      • Sempre que alta ambulatorial
        • 2-3 dias de B2-agonista de curta
        • 7-10 dias de corticóide oral
      • Droga para crise – B2 agonista
      • Droga escolha tratamento crônico asma – corticóide inalatório
      • Sempre que necessário intubar (cuidar nas questões de prova)
        • Sonolência, não consegue falar, confusão mental
        • baixa sensório -> hipercapnia -> morte
        • confusão mental = tubo
    DPOC
    • Cicatriz fibrótica
    • Obstrução irreversível
    • > 50 anos, tabagistas
    • < 45 anos – deficiência de alfa-1-antitripsina
      • Tripsina destrói pulmão, sem antitripsina = destrói pulmão
    • Doença inflamatória crônica e irreversível da via aérea
    • 2 componentes inflamatórios (geralmente coexistem)
      • Bronquite Obstrutiva Crônica
        • inflamação/fibrose
        • diminuição lúmem da via aéreainferior pela inflamação crônica (afeta principalmente a expiração)
      • Enfisema Pulmonar
        • Enzimas proteolíticas destroem parênquima
        • Destroem septos alveolares -> alvéolos se fundem
        • alvéolo grande comprime brônquios – obstrução fluxo de ar e hipoventilação alevolar (aprisionamento de ar)
    • Consequencias:
      • Obstrução -> Hiperinsuflado (altera dinâmica respiratória) -> retificação diafragma, musculatura acessória
      • Hipoventilação
      • Hipercapnia
        • Acidose respiratória (compensada pela cronicidade do quadro = aumento HCO3 compensatório)
        • Retentor CO2
      • Hipoxemia
        • aumento eritropetina (policitemia)
        • vasocronstrição pulmonar – cor pulmonare (2ª causa ICC Direita, perde somente para ICC Esquerda que leva à ICC Direita)
    • Esteriotipos
      • Pink Puffer (enfisematoso) – soprador rosado
        • aumento diametro AP (tórax tonel)
        • diminuição ausculta pulmonar
        • policitemia – rosado
        • magro – destruição proteinas, esforço respiratório
      • Blue Bloater (bronquítico) – Inchado azul
        • hipoxemia marcante
        • cor pulmonare
        • pulmão com secreção na ausculta = Edema? ICC direita?
    • Diagnóstico
      • espirometria
        • Diagnóstico – VEF1/CVF < 70% do previsto pós prova com broncodilatador (não é asma) – no diagnóstico não pode ser reversibilidade
        • VEF1 isolado = estadiamento/severidade
        • FEF (25-75%) -> tempo meso expiratório = volume de ar na pequena via aérea = primeiro parametro alterado (+sensível) porém não é diagnóstico
    • Estadiamento (VEF1)
      • Estagio I (leve) >= 80% esperado
      • Estagio II (moderado) – 50-80% esperado
      • Estagio III (grave) – 30-50% esperado
      • Estagio IV (muito grave)  <= 30% esperado
    • Terapia de manutenção (DPOC estável)
      • 1 – Medidas gerais:
        • interromper tabagismo
        • vacina pneumococo e influenza
      • 2 – Farmacoterapia
        • broncodilatador inalatório de longa (a partir estagio II ou sintomas) e/ou anticolinérgico longa duração (tiotrópio)
          • sintomas ou VEF1 alterado (estagio II)
        • Corticóide inalatório (estagio II e exacerbação frequente) ~ crises de asma ou componente asmático
        • DPOC a primeira droga para tratamento cronico de manutenção é broncodilatador, ao contrário da asma que para manutenção é corticóide (exceto medidas padrão que inclui B2 de curta para urgências)
      • 3 – Reabilitação Pulmonar (estagio II em diante)
      • 4 – O2 domiciliar (paciente responde bem e modifica a história da doença) – diminui policitemia (diminui risco de suas implicações) e sintomas do DPOC
        • PaO2 <= 55 ou Sat <= 88% em repouso
        • PaO2 56-59 + policitemia (Ht > 55%) ou cor pulmonare
      • 5 – Cirurgia (transplante ou pneumorredução)
      • Reduz mortalidade
        • Abstencia tabagismo
        • O2 domiciliar
        • cirurgia (Tx e redução)
      • Resumo
        • Estagio I – para de fumar + vacina
        • Estagio II – + broncodilatador longa
        • Estagio III – + CTC inalatório
        • Estagio IV + O2/Cirurgia
        • Estagio II e III inverte em relação asma (CTC e B2)
        • B2 longa sozinho na asma aumenta mortalidade*
    • Exacerbação aguda (descompensado)
      • principal causa é infecção bacteriana (paciente é colonizado cronicamente – carrega bactérias no pulmão devido modificação estrutural)
        • 1º Haemophilos influenza é principal (bacteria)
        • 2º S. pneumoniae = pneumococo (principal em pessoas não DPOC)
        • 3º Maroxela catarhalis
      • PNM na DPOC = descompensa o pouco que ainda funciona do pulmão
      • Sintomas (2 dos 3 é diagnóstico) = traqueobronquite – vai evoluir para PNM – iniciar ATB
        • aumento volume escarro
        • purulência do escarro
        • aumento dispneia
      • Não precisa ter febre para iniciar ATB
      • Tratamento (ABCD da DPOC)
        • A – Antibiótico (se grave ou ATB recente pensar em pseudomonas)
        • B – Broncodilatador de curta + anticolinérgico de curta (1 berotec para 2 ipratropio)
        • C – Corticóide sistêmico por 7-10 dias – prednisona VO ou EV (se não tiver VO)
        • D – Dar oxigênio
          • controle centro respiratório é definido em pacientes normais pelo CO2, porém em pacientes DPOC o controle é pelo O2, sem controle pelo CO2
          • se oferecer O2 paciente inibe centro respiratório, o paciente diminui número de ventilações e retem ainda mais CO2 e morre de carbacose**SABER
          • ofertar baixas quantidades (3L/min, não deixar saturação acima 90%)
        • E – Entubar se baixa sensório / pH < 7,25 / pCO2 > 60
    • VEF1/CVF – diagnóstico
    • Severidade – VEF1 isolado [pós dilatador] (prognóstico)
  • Radiologia Unoesc

    PROCESSO SELETIVO PARA O PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

    EDITAL Nº 001/HUST-COREME/2014
    O Reitor da Universidade do Oeste de Santa Catarina – Unoesc, professor Aristides Cimadon, o Diretor Geral do Hospital Universitário Santa Terezinha – HUST, professor Adgar Zeferino Bittencourt e o Coordenador da Comissão Interna de Residência Médica – COREME do Programa de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário Santa Terezinha – HUST, médico João RogérioNunes Filho, no uso de suas atribuições e de acordo com as disposições da legislação vigente, fazem saber que se encontram abertas as inscrições para o processo seletivo de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na cidade de Joaçaba – Santa Catarina, para o período de 2014/2017, nos termos do Credenciamento aprovado em reunião plenária da Comissão Nacional de Residência Médica/MEC, em 28 de novembro de 2013, conforme parecer nº 1056/2013.
    O processo seletivo de candidatos será para um número de 02 (duas) vagas para Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem,
    disponibilizadas em Regime de Tempo Integral, conforme prescreve o Regimento Interno da Residência.
    As Inscrições para o processo seletivo de Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, referente aos anos 2014/2017, objeto deste edital, estarão abertas entre o período de 14 de fevereiro a 01 de março de 2014

     

    edital_residencia_-_radiologia

  • Medicina de Família e Comunidade Uniplac Lages

    A Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade – (RM-MFC) Uniplac, está com inscrições abertas até dia 17 de fevereiro, próxima segunda-feira. São seis vagas, para residentes de primeiro ano, que receberão Bolsas de estudo no valor de R$ 2.976,26 (dois mil novecentos e setenta e seis reais e vinte e seis centavos) mensal, de acordo com a Portaria Interministerial Nº 09 MEC/MS de 28 de junho de 2013.
    O programa de Residência Médica constitui modalidade de ensino de Pós-Graduação lato sensu desenvolvida em ambiente de serviço, mediante trabalho sob supervisão. Está fundamentado nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e visa a orientar e capacitar os profissionais para desenvolverem atividades voltadas à atenção integral à saúde em ambiente de Atenção Primária.
    O programa terá início no dia 06 de março de 2014 e a duração de 04 de semestres, com exigência de dedicação integral dos residentes participantes.
    As inscrições tem custo de R$ 180,00 e o processo seletivo tem as fases de prova escrita e análise currículo.
    O Processo Seletivo é regido pelos termos da legislação vigente seguindo as resoluções da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e as normas contidas em Edital e no regulamento anexo ao edital 009/2014, disponível na seção Publicações do site da Uniplac, ícone Editais.
    Informações na secretaria de Pós-Graduação da Uniplac, localizada no Prédio de Ciências Jurídicas ou ainda através do telefone 3251.1000 e e-mail secretariapos@uniplaclages.edu.br

     

    Edital: mfc-uniplac-2014

  • Fellow em oftalmologia do Segmento Anterior em Santos 2014

    SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SANTOS SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA
    FELLOWSHIP EM DOENÇAS EXTERNAS, BANCO DE OLHOS E DOENÇAS DE CORNEA,
    LENTES DE CONTACTO.
    Coordenador Geral
    Dr. João Carlos Grottone

    Assistentes
    Gustavo Teixeira Grottone
    Mauro Sergio Bellegarde Fernandes Fernando Henrique Vieira de Lellis
    O Centro de Estudos e Pesquisas do Serviço de Oftalmologia da Santa
    Casa de Santos oferece um Programa subespecialização em doenças
    externas, córnea, banco de olhos e lentes de
    contato, com duração de 12 (doze) meses.
    Este Programa disponibiliza uma(1) vaga e é oferecido para todos os
    médicos com formação em oftalmologia geral, interessados em
    desenvolver habilidades nessa sub especialidade.
    O fellowship em córnea e doenças externas do Serviço de
    Oftalmologia da Santa Casa de Santos destina-se a oferecer uma ampla
    gama de experiência clínica e cirúrgica na gestão de
    doenças do segmento anterior. A duração é geralmente um ano de
    duração, podendo ser ampliado para 2 anos, com início em fevereiro.
    Cerca de 60% do programa é baseado em clínica, 30% é cirúrgico e
    também há um componente de pesquisa de 10% que pode ser modificado,
    dependendo do interesse do companheiro.
    Pode também considerar-se mais um ano de técnicas avançadas em
    cirurgia de córnea.
    Fellows ganham experiência clínica no cuidado de distúrbios
    crônicos de segmento anterior (por exemplo, ceratite herpética,
    falha de “steam cells, ceratocone), na avaliação e gestão de
    emergência referênciadas de córnea (ceratite microbiana, por
    exemplo, perfuração da córnea, trauma) e auxiliam na co-gestão dos
    casos complexos com outras áreas de especialistas.
    Há também uma frequente exposição para as distrofias da córnea.
    Este fellowship oferece um forte componente cirúrgico, com foco em
    transplantes de córnea (lamelar, penetrante e tectônico), cirurgia
    de catarata pequena incisão e gerenciamento de
    complicações de implante de lente intra-ocular. Além disso,
    procedimentos complexos de segmento anterior (iridoplastias e
    fixação escleral ou de íris de lentes intra-oculares) .
    Artigo I – Do processo seletivo
    Parágrafo 1o – Os interessados devem enviar o currículo e o
    pedido de inscrição explicito, por email para coordenação do
    programa de ensino em oftalmologia
    (oftalmo151.almir@terra.com.br [2]), até às 12 horas do dia 30 de
    janeiro de 2014.
    Parágrafo 2o – É pré‐requisito para ingresso na atividade, a
    graduação em medicina em instituição reconhecida pelo MEC e
    conclusão de experiência de 3(anos) em serviço de
    oftalmologia, comprovada.
    Parágrafo 3o – Os candidatos devem apresentar uma carta de
    recomendação do Coordenador do Serviço, no qual cumpriu o programa
    do parágrafo 2o. .
    Parágrafo 4o – O processo seletivo constará de prova teórica (20
    questões sobre oftalmologia geral e 10 questões específicas de
    doenças do segmento anterior e lente de contato),
    entrevista com a coordenação de ensino em Oftalmologia e análise
    curricular.
    Parágrafo 5o – O processo seletivo acontecerá no dia 01 de
    fevereiro de 2014, as 9.00 horas, no Serviço de Oftalmologia da Santa
    Casa de Misericórdia de Santos, sito à Av. Claudio Luiz
    da Costa, 50, Santos-SP. Início das atividades dia 10 de fevereiro
    de 2014.
    Para mais informações, favor entrar em contato por mail. Em anexo
    arquivo PDF com o conteúdo programático completo.

    Edital de fellow em doencas do segmento anterior-2

  • FELLOWSHIP em Retina Clínica em Santos

    SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SANTOS SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA

    REGULAMENTO DO PROGRAMA DE “FELLOWSHIP” Setor de Retina Clínica

    Coordenador Geral do Setor: Dr. Constantino Kader Conde

    Assistentes:
    Dra. Cristiane Andrade Coelho Ruiz

    Dr. Gustavo T. Grottone
    Dra. Juliana F. Teixeira Grottone
    Dr. Constantino Kader Conde

    O Centro de Estudos e Pesquisas do Serviço de Oftalmologia da Santa
    Casa de Santos oferece um Programa subespecialização em retina
    clínica, com duração de 12 (doze) meses.
    Este Programa disponibiliza uma(1) vaga e é oferecido para todos os
    médicos com formação em oftalmologia geral, interessados em
    desenvolver habilidades nessa subespecialidade.
    Artigo I – Do processo seletivo
    Parágrafo 1o – Os interessados devem enviar o currículo e o pedido
    de inscrição explicito, por email para coordenação do programa de
    ensino em oftalmologia (oftalmo151.almir@terra.com.br), até às 12
    horas do dia 30 de janeiro de 2014. Parágrafo 2o – É
    pré‐requisito para ingresso na atividade, a graduação em medicina
    em instituição reconhecida pelo MEC e conclusão de experiência de
    3(anos) em serviço de oftalmologia, comprovada.
    Parágrafo 3o – Os candidatos devem apresentar uma carta de
    recomendação do Coordenador do Serviço, no qual cumpriu o programa
    do parágrafo 2o. . Parágrafo 4o – O processo seletivo constará de
    prova teórica (20 questões sobre oftalmologia geral e 10 questões
    específicas de RETINA), entrevista com a coordenação de ensino em
    Oftalmologia e análise curricular.
    Parágrafo 5o – O processo seletivo acontecerá no dia 01 de
    fevereiro de 2014, as 9.00 horas, no Serviço de Oftalmologia da Santa
    Casa de Misericórdia de Santos, sito à Av. Claudio Luiz da Costa,
    50, Santos-SP. Início das atividades dia 10 de fevereiro de 2014.

     

    Anexo: Edital de fellow em retina

  • Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão 2014

    Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
    Nefrologia e Urologia (área de concentração em Transplante Renal)
    Medicina Intensiva
    Pneumologia
    Cirurgia Cardio vascular
    Coloproctologia

    Inscrições via internet:
    Data: 23/janeiro/2014 até 02/fevereiro/2014
    Taxa: R$ 300,00

    Edital:

    ufma-2014

  • Cancerologia Clínica UCS/HG Caxias do Sul 2014

    O Hospital Geral de Caxias do Sul (HG)divulgou edital de abertura do processo de seleção para Residência Médica em Cancerologia Clínica. As inscrições podem ser realizadas até o dia 27 de janeiro, na sala da Comissão de Residência Médica (COREME/HG), localizada no 2º andar do Hospital. São oferecidas duas vagas.

    Como pré-requisito, os candidatos precisam comprovar que já realizaram dois anos de residência em Medicina Interna ou Clínica Médica. Será realizada uma prova escrita no dia 28 de janeiro e a entrevista ocorre no dia 29. O currículo do candidato deverá ser entregue no dia da prova. A taxa de inscrição para participação no processo seletivo custa 120 reais.

    20012014102915

  • Resultado USP geral sem pre requisitos

    EDUDATA INFORMATICA
    FACULDADE DE MEDICINA DA USP – COMISSAO DE RESIDENCIA MEDICA
    PROCESSO DE SELECAO PUBLICA PARA RESIDENCIA MEDICA – 2014
    ÁREAS BÁSICAS E ESPECIALIDADES DE ACESSO DIRETO

    Anexo

    R1 sem pre requisitos A-F Final

    R1 sem pre-requisitos G-M Final

  • Resultado da USP especialidades com pré-requisito em clínica médica

    PROCESSO DE SELECAO PUBLICA PARA RESIDENCIA MEDICA DA USP – 2014. ESPECIALIDADES COM PRÉ-REQUISITO EM CLÍNICA MÉDICA.

    Resultado em anexo:

    CM_final-2014