Resumo: Dor Torácica

RESUMO: DOR TORÁCICA

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Fig. 1 – Classificação de Stanford e DeBakey para dissecção de aorta.

• CARDÍACAS
  • Isquêmica.
  • Dissecção de aorta.
  • Pericardite.
  • Cardiomiopatia.
  • Valvopatias.
• NÃO CARDÍACAS
  • Pleuropulmonar.
  • Gastrintestinal.
  • Músculo-esquelética.
  • Herpes-zóster.
  • Psicogênica.

• DEFINIÇÃO 
  • Dor ou desconforto retroesternal.
  • Piora com estresse ou exercício.
  • Alívio com repouso ou nitrato.

• QUADRO CLÍNICO
  • Dor torácica intensa e súbita.
    • Aorta ascendente
      • IAM.
      • Insuficiência aórtica.
      • Tamponamento cardíaco.
    • Arco aórtico
      • Subclávia: diferença de PA entre membros.
      • Carótida: sincope / AVEi.
    • Aorta descendente
      • Hemotórax.
      • Isquemia mesentérica.
      • Isquemia renal.
• DIAGNÓSTICO 
  • Estável
    • RNM de tórax.
  • Instável
    • Ecocardiograma transesofágico.
  • Se indisponíveis ou contraindicados
    • Angiotomografia de tórax.
• CLASSIFICAÇÃO
  • De Bakey
    • Aorta toda = 1
    • Aorta ascendente = 2
    • Aorta descendente = 3
  • Stanford
    • Se pegar aorta ascendente = A
    • Se não pegar = B
• TRATAMENTO
  • Clínico
    • Betabloqueador: esmolol, propranolol, metoprolol.
    • Nitroprussiato de sódio.
    • Labetalol: bloqueio alfa e beta.
    • Alvos: PAS = 100-110 mmHg / FC < 60 bpm.
  • Cirúrgico
    • Tipo A
      • Cirurgia sempre.
    • Tipo B
      • Cirurgia apenas em casos complicados.

• DEFINIÇÃO
  • Inflamação do pericárdio.
  • Viral ou idiopática.
• CLÍNICA E COMPLEMENTARES
  • Dor pleuritica, postural-dependente: melhora sentado inclinado pra frente.
  • Som áspero, sistólico e diastólico: atrito pericárdico.
  • ECG com supradesnivelamento ST côncavo em todas as derivações.
  • Infradesnivelamento de PR: mais específico.
  • Radiografia: aumento da área cardíaca, coração em moringa.
  • Ecocardiograma: derrame pericárdico.
• TIPOS
  • Aguda
    • Idiopática / Vírus (Coxsackie B).
    • Dor contínua, pleurítica, piora deitado, melhora sentado.
    • Atrito pericárdico sistodiastólico.
  • Subaguda
    • Hipotireoidismo.
    • Derrame grande e assintomático.
  • Constrictiva
    • Tuberculose.
    • Turgescia jugular, sinal de Kussmaul, hepatomegalia.
    • Síndrome de restrição diastólica.
• TRATAMENTO
  • AINE.
  • Colchicina: evitar recorrência.
  • Corticoide em refratários.
  • Pericardiectomia em caso de constritiva.

• DEFINIÇÃO
  • Intensas contrações esofágicas.
  • Difusas e ineficazes.
• CLÍNICA
  • Cólica esofágica / angina esofágica.
  • Disfagia.
• DIAGNÓSTICO 
  • Esofagografia baritada: esôfago em saca rolhas.
  • Esofagomanometria com teste provocativo com edrofônio.
• TRATAMENTO
  • Nitrato ou antagonistas do cálcio.
  • Antidepressivos, sildenafil, Botox® (toxina botulínica).
  • Refratário: esofagomiotomia longitudinal.

• GENERALIDADES
  • Angina estável: isquemia crônica.
  • Angina instável / IAM: síndrome coronariana aguda.
  • Prinzmetal: homem, vasoespasmo, supra ST transitório.
  • Microvascular (Síndrome X): mulheres, disfunção distal e endotelial.
  • Silenciosa / atípica: idoso, DM, renal crônico, transplantado.
• ISQUEMIA CRÔNICA
  • Abordagem
    • PADRÃO-OURO: Coronariografia (CAT)
      • Causa indefinida.
      • Angina limitante e refratária.
      • Alto risco com outros testes: isquemia com baixa carga, múltiplos défices de perfusão.
    • ECG de repouso: inversão de ST / infradesnivelamento de segmento ST.
    • Teste ergométrico
      • Teste positivo: infra ST > 1 mm.
      • Infra retificado ou descendente.
      • Limitações: condicionamento físico, artrose, paraplegia.
    • Perfusão por radionuclídeos (PET e cintilografia)
      • Teste positivo: defeito na perfusão durante esforço.
      • Vantagens: localiza melhor a lesão, avalia viabilidade miocárdica
    • Testes anatômicos
      • AngioTC de coronárias
        • VPN elevado.
      • AngioRNM de coronárias.
  • Conduta
    • Terapia anti-isquêmica
      • Betabloqueador (ou antagonista dos canais de cálcio).
      • iECA (se HAS, DM, IC ou DRC).
      • Nitratos sintomáticos.
    • Terapia antitrombótica
      • AAS (ou clopidogrel).
      • Estatina (independente do LDL).
    • Outras
      • Ivabradina.
      • Trimetazidina.
      • Ranolazina.
    • Refratários
      • CAT: intervenção por cirurgia ou angioplastia?
      • Cirurgia: tronco da ACE, DA proximal, trivascular, pacientes diabéticos, disfunção do VE.

• GENERALIDADES
  • Placa instável
  • Suboclusão: sem supra ST.
    • Angina instável.
    • IAM subendocárdico.
  • Oclusão total: com supra ST.
    • IAM transmural.
• ABORDAGEM
  • Clínica.
  • ECG realizado e interpretado em 10 minutos.
  • Marcador de necrose miocárdica: troponina 0-3h (0-1h).
• CONDUTA GERAL
  • Terapia anti-isquêmica
    • Betabloqueador (preferência VO).
    • iECA (aguardar estabilidade).
    • Morfina, O2, nitrato.
  • Terapia antitrombótica
    • AAS + clopidogrel / ticagrelor (Brilinta®).
    • Estatina (atorvastatina).
    • Heparina.
  • Situações especiais
    • Uso de sildenafil nas últimas 24h: não fazer nitrato.
    • Intoxicação por cocaína: não fazer betabloqueador.
    • IAM de VD: não fazer morfina, nitrato ou betabloqueador.
• TERAPIA ESPECÍFICA
  • SEM SUPRA ST
    • Alto risco
      • Conduta invasiva: internar em UCTI, cateterismo cardíaco (2-72h).
    • Não alto risco
      • Conduta conservadora: otimizar medicação e avaliar evolução (dor/ECG/marcador) + teste pré-alta.
    • Estratificação
      • Muito alto
        • Fatores: angina refratária, recorrente ou em repouso, instabilidade hemodinâmica ou IC aguda, TV sustentada ou FV.
        • CONDUTA: invasiva imediata até 2h.
      • Alto
        • Fatores: GRACE > 140, alteração da troponina, alterações ST e T.
        • CONDUTA: invasiva precoce até 24h.
      • Moderado
        • Fatores: TIMI > 2, diabetes, renal crônico, FE < 40%, revascularização prévia.
        • CONDUTA: invasiva retardada até 72h.
  • COM SUPRA ST
    • Terapia padrão: MONABC.
    • Reperfusão imediata
      • Sintoma compatível.
      • Tempo de até 12h.
      • Supra ST em duas derivações consecutivas ou BRE novo.
    • Trombolítico
      • Indicação: tempo > 90-120 minutos para angioplastia ou pra encaminhar.
        • Fazer em até 30 minutos.
        • Estreptoquinase, tPA, rPA, TNK.
        • Senão reperfundir, encaminhar para angioplastia.
        • Contraindicações
          • PA < 185 x 100 mmHg.
        • Sangramento ativo ou risco para SNC (AVEh, AVEi ou TCE < 3 meses, tumor).
      • Critérios de reperfusão
        • Melhora da dor.
        • Redução de 50% do supra ST.
        • Arritmias de reperfusão.
    • Angioplastia
      • Indicações: tempo < 90-120 minutos para a realização, contraindicações ao trombolítico, choque, dúvida diagnóstica.
• COMPLICAÇÕES
  • Arritmia
    • FV é a principal causa da óbito.
    • CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%.
  • Hemodinâmica
    • Abordagem do choque cardiogênico.
    • Atentar se for IAM de VD: não usar morfina, nitrato e betabloqueador.
  • Mecânica
    • Sopro novo: insuficiência mitral, CIV.
    • CIV: sopro suave, fino, borda esternal esquerda.
  • Dolorosa
    • Angina: alto risco, CAT imediato.
    • Pericardite aguda por contiguidade ou Síndrome de Dressler (imune-mediada).