Resumo: Dor Torácica

RESUMO: DOR TORÁCICA

Para baixar o resumo completo em .pdf, clique aqui.

resumo dor torácica
Fig. 1 – Classificação de Stanford e DeBakey para dissecção de aorta.

AVALIAÇÃO INICIAL: clínica + ECG + radiograma de tórax.
CAUSAS
  • CARDÍACAS
    • Isquêmica.
    • Dissecção de aorta.
    • Pericardite.
    • Cardiomiopatia.
    • Valvopatias.
  • NÃO CARDÍACAS
    • Pleuropulmonar.
    • Gastrintestinal.
    • Músculo-esquelética.
    • Herpes-zóster.
    • Psicogênica.
ANGINA
  • DEFINIÇÃO 
    • Dor ou desconforto retroesternal.
    • Piora com estresse ou exercício.
    • Alívio com repouso ou nitrato.
DISSECÇÃO AÓRTICA
  • QUADRO CLÍNICO
    • Dor torácica intensa e súbita.
      • Aorta ascendente
        • IAM.
        • Insuficiência aórtica.
        • Tamponamento cardíaco.
      • Arco aórtico
        • Subclávia: diferença de PA entre membros.
        • Carótida: sincope / AVEi.
      • Aorta descendente
        • Hemotórax.
        • Isquemia mesentérica.
        • Isquemia renal.
  • DIAGNÓSTICO 
    • Estável
      • RNM de tórax.
    • Instável
      • Ecocardiograma transesofágico.
    • Se indisponíveis ou contraindicados
      • Angiotomografia de tórax.
  • CLASSIFICAÇÃO
    • De Bakey
      • Aorta toda = 1
      • Aorta ascendente = 2
      • Aorta descendente = 3
    • Stanford
      • Se pegar aorta ascendente = A
      • Se não pegar = B
  • TRATAMENTO
    • Clínico
      • Betabloqueador: esmolol, propranolol, metoprolol.
      • Nitroprussiato de sódio.
      • Labetalol: bloqueio alfa e beta.
      • Alvos: PAS = 100-110 mmHg / FC < 60 bpm.
    • Cirúrgico
      • Tipo A
        • Cirurgia sempre.
      • Tipo B
        • Cirurgia apenas em casos complicados.
PERICARDITE
  • DEFINIÇÃO
    • Inflamação do pericárdio.
    • Viral ou idiopática.
  • CLÍNICA E COMPLEMENTARES
    • Dor pleuritica, postural-dependente: melhora sentado inclinado pra frente.
    • Som áspero, sistólico e diastólico: atrito pericárdico.
    • ECG com supradesnivelamento ST côncavo em todas as derivações.
    • Infradesnivelamento de PR: mais específico.
    • Radiografia: aumento da área cardíaca, coração em moringa.
    • Ecocardiograma: derrame pericárdico.
  • TIPOS
    • Aguda
      • Idiopática / Vírus (Coxsackie B).
      • Dor contínua, pleurítica, piora deitado, melhora sentado.
      • Atrito pericárdico sistodiastólico.
    • Subaguda
      • Hipotireoidismo.
      • Derrame grande e assintomático.
    • Constrictiva
      • Tuberculose.
      • Turgescia jugular, sinal de Kussmaul, hepatomegalia.
      • Síndrome de restrição diastólica.
  • TRATAMENTO
    • AINE.
    • Colchicina: evitar recorrência.
    • Corticoide em refratários.
    • Pericardiectomia em caso de constritiva.
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
  • DEFINIÇÃO
    • Intensas contrações esofágicas.
    • Difusas e ineficazes.
  • CLÍNICA
    • Cólica esofágica / angina esofágica.
    • Disfagia.
  • DIAGNÓSTICO 
    • Esofagografia baritada: esôfago em saca rolhas.
    • Esofagomanometria com teste provocativo com edrofônio.
  • TRATAMENTO
    • Nitrato ou antagonistas do cálcio.
    • Antidepressivos, sildenafil, Botox® (toxina botulínica).
    • Refratário: esofagomiotomia longitudinal.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
  • GENERALIDADES
    • Angina estável: isquemia crônica.
    • Angina instável / IAM: síndrome coronariana aguda.
    • Prinzmetal: homem, vasoespasmo, supra ST transitório.
    • Microvascular (Síndrome X): mulheres, disfunção distal e endotelial.
    • Silenciosa / atípica: idoso, DM, renal crônico, transplantado.
  • ISQUEMIA CRÔNICA
    • Abordagem
      • PADRÃO-OURO: Coronariografia (CAT)
        • Causa indefinida.
        • Angina limitante e refratária.
        • Alto risco com outros testes: isquemia com baixa carga, múltiplos défices de perfusão.
      • ECG de repouso: inversão de ST / infradesnivelamento de segmento ST.
      • Teste ergométrico
        • Teste positivo: infra ST > 1 mm.
        • Infra retificado ou descendente.
        • Limitações: condicionamento físico, artrose, paraplegia.
      • Perfusão por radionuclídeos (PET e cintilografia)
        • Teste positivo: defeito na perfusão durante esforço.
        • Vantagens: localiza melhor a lesão, avalia viabilidade miocárdica
      • Testes anatômicos
        • AngioTC de coronárias
          • VPN elevado.
        • AngioRNM de coronárias.
    • Conduta
      • Terapia anti-isquêmica
        • Betabloqueador (ou antagonista dos canais de cálcio).
        • iECA (se HAS, DM, IC ou DRC).
        • Nitratos sintomáticos.
      • Terapia antitrombótica
        • AAS (ou clopidogrel).
        • Estatina (independente do LDL).
      • Outras
        • Ivabradina.
        • Trimetazidina.
        • Ranolazina.
      • Refratários
        • CAT: intervenção por cirurgia ou angioplastia?
        • Cirurgia: tronco da ACE, DA proximal, trivascular, pacientes diabéticos, disfunção do VE.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
  • GENERALIDADES
    • Placa instável
    • Suboclusão: sem supra ST.
      • Angina instável.
      • IAM subendocárdico.
    • Oclusão total: com supra ST.
      • IAM transmural.
  • ABORDAGEM
    • Clínica.
    • ECG realizado e interpretado em 10 minutos.
    • Marcador de necrose miocárdica: troponina 0-3h (0-1h).
  • CONDUTA GERAL
    • Terapia anti-isquêmica
      • Betabloqueador (preferência VO).
      • iECA (aguardar estabilidade).
      • Morfina, O2, nitrato.
    • Terapia antitrombótica
      • AAS + clopidogrel / ticagrelor (Brilinta®).
      • Estatina (atorvastatina).
      • Heparina.
    • Situações especiais
      • Uso de sildenafil nas últimas 24h: não fazer nitrato.
      • Intoxicação por cocaína: não fazer betabloqueador.
      • IAM de VD: não fazer morfina, nitrato ou betabloqueador.
  • TERAPIA ESPECÍFICA
    • SEM SUPRA ST
      • Alto risco
        • Conduta invasiva: internar em UCTI, cateterismo cardíaco (2-72h).
      • Não alto risco
        • Conduta conservadora: otimizar medicação e avaliar evolução (dor/ECG/marcador) + teste pré-alta.
      • Estratificação
        • Muito alto
          • Fatores: angina refratária, recorrente ou em repouso, instabilidade hemodinâmica ou IC aguda, TV sustentada ou FV.
          • CONDUTA: invasiva imediata até 2h.
        • Alto
          • Fatores: GRACE > 140, alteração da troponina, alterações ST e T.
          • CONDUTA: invasiva precoce até 24h.
        • Moderado
          • Fatores: TIMI > 2, diabetes, renal crônico, FE < 40%, revascularização prévia.
          • CONDUTA: invasiva retardada até 72h.
    • COM SUPRA ST
      • Terapia padrão: MONABC.
      • Reperfusão imediata
        • Sintoma compatível.
        • Tempo de até 12h.
        • Supra ST em duas derivações consecutivas ou BRE novo.
      • Trombolítico
        • Indicação: tempo > 90-120 minutos para angioplastia ou pra encaminhar.
          • Fazer em até 30 minutos.
          • Estreptoquinase, tPA, rPA, TNK.
          • Senão reperfundir, encaminhar para angioplastia.
          • Contraindicações
            • PA < 185 x 100 mmHg.
          • Sangramento ativo ou risco para SNC (AVEh, AVEi ou TCE < 3 meses, tumor).
        • Critérios de reperfusão
          • Melhora da dor.
          • Redução de 50% do supra ST.
          • Arritmias de reperfusão.
      • Angioplastia
        • Indicações: tempo < 90-120 minutos para a realização, contraindicações ao trombolítico, choque, dúvida diagnóstica.
  • COMPLICAÇÕES
    • Arritmia
      • FV é a principal causa da óbito.
      • CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%.
    • Hemodinâmica
      • Abordagem do choque cardiogênico.
      • Atentar se for IAM de VD: não usar morfina, nitrato e betabloqueador.
    • Mecânica
      • Sopro novo: insuficiência mitral, CIV.
      • CIV: sopro suave, fino, borda esternal esquerda.
    • Dolorosa
      • Angina: alto risco, CAT imediato.
      • Pericardite aguda por contiguidade ou Síndrome de Dressler (imune-mediada).