Neonatologia

Neonatologia
  • Disturbios respiratorios
  • Sepse neonatal
  • Ictericia
  • Infecção congenita
  • Sala de Parto (fluxograma)
Distúrbios Respiratórios
  • Membrana Hialina
  • Pneumonia
  • Taquipnéia transitória
  • Sindrome da aspiração meconial
Doença da membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório do RN)
  • Etiopatogenia
    • pneumocito tipo II -> produz surfactante
    • diminuição da concentração de surfactante alveolar
    • surfactante -> estabilização alveolar -> mantém a tensão superficial da água (mosquito, gota torneira)
  • Fisiopatologia
    • P=T/R
    • surfactante mantém alvéolo aberto na expiração e diminui tensão superficial na expiração para que fique ingual ao valor da inspiração
    • Sem surfactante -> alvéolo colaba, precisa de pressão contínua para abrir alvéolos (esforço contínuo)
    • Instabilidade alveolar
    • diminui tempo de troca gasoso = hipoxemia
    • shunt alveolar (diminui area de hematose)
    • aumento trabalho respiratório -> fica como encher um balão de festa -> mais difícil no início
  • Fatores de Risco para DMH:
    • prematuridade (incidência inversamente proporcional à IG)
    • asfixia perinatal -> doença do segundo gemelar (placenta descolada)
    • Sexo masculino (homens são sempre biologicamente menos maduros que as mulheres)
    • diabetes materno (6 x mais risco) -> aumento da insulina retarda maturação pulmonar do pneumócito tipo II (contrario do cortisol que matura)
  • Fatores que reduzem o risco
    • acelera maturação = cortisol
    • uso de corticóide
    • estresse fetal crônico (cortisol)
    • ruptura prolongada de membranas (>=18 horas)
  • Clínica:
    • inicio nas primeiras horas de vida (as vezes na sala de parto)
    • taquipnéia (>= 60irpm)
    • retração costais (tiragem) inspiratória
    • gemido (expiratório) -> fecha glote para manter pressão alveolar (aumento pressão árvore respiratória impede colapso alveolar)
    • batimento de asa de nariz
    • cianose
  • Desconforto respiratório (síndrome)
    • taquipnéia (>= 60irpm)
    • retração costal
    • gemido
    • batimento asa
    • cianose
  • Rx -> diminuição difusa da aeração = infiltrado reticulo-granular(granular fino) = atelectasia difusa = video moído ou vidro fosco -> não é patognomonico, pneumonia também apresenta
  • Tratamento -> oxigenioterapia
    • 1 – CPAP nasal (prong nasal + sistema CPAP) – continuous positive airway pressure
      • pressão de 5cmde água estabiliza alvéolo
      • RN é respirador nasal obrigatório
      • se abrir boca deve fechar
      • aumento tempo de troca
      • diminui trabalho respiratório
    • 2 – Fadiga -> retenção CO2 -> intubar + ventilação mecânica
    • 3 – Surfactante exógeno terapêutico -> via traqueal
      • FDP liberou em 1990 -> queda significativa no número de mortes por DMH
    • 4 – Antibioticoterapia -> quadro indistinguivel de pneumonia neonatal
  • Profilaxia -> corticoterapia materna (diminui incidencia e gravidade)
    • 24-34 semanas
    • > 34 semanas -> não faz pois incidência de SMH é pequena
    • Surfactante profilático (intuba para fazer surfactante) -> IG muito baixa
Pneumonia Neonatal (sinônimo de sepse neonatal)
  • Dificilmente sabe-se o local da infecção, mais comum é pulmão
  • Etiopatogenia
    • Lesão ascendente -> genitália -> cavidade uterina -> infecção ovular e fetal (nasce com pneumonia)
    • Contaminação intraparto -> passagem canal de parto
    • Infecção precoce (até 48 horas)-> intraparto ou ascendente
    • Infecção tardia -> Infecção nosocomial (mais 48 após trabalho de parto)
    • tratamento e bactérias são diferentes na tardia e precoce
  • Fatores de Risco:
    • ruptura prolongada das membranas (> 18 horas) -> principal fator de risco -> liquido amniotico serve de proteção bioquimica (pH 7,35) pH vaginal é baixo
    • Corioamnionite -> febre materna (marcador) em trabalho de parto
    • colonização trato genital
    • prematuridade (infecção leva ao trabalho de parto prematuro – citocinas)
      • fator de risco para infecção tardia tambem (mais tempo internado, mais punções, mais tudo, imunodeficiente, etc)
  • Clínica
    • pode haver período assintomático (único disturbio respiratorio que cursa com periodo assintomatico no pos parto)
    • em geral é assintomático nas primeiras horas
    • desconforto respiratório
    • comprometimento sistêmico
      • distermia (RN raramente faz febre, geralmente faz hipotermia)
      • alteração estado alerta (diminuição atividade e reatividade ao manuseio)
      • alterações cardiocirculatórias
      • disturbios gastrointestinais
        • enterocolite necrosante (pode ser isolada, sem pneumonia) -> ileo terminal e colon com necrose transmural -> sangue fezes, penumoperitoneo, distensão abdominal, vomitos
  • Rx torax
    • igual SMH
  • HMG -> leucocitose neutrofilia com desvio esquerda ou neutropenia (marcador de gravidade e maus prongóstico)
  • PCR -> marcador processo inflamatório
  • Hemocultura (antes de iniciar ATB)
  • punção lombar é obrigatória (sintomaticos)
    • não sabe o foco
    • 10-30 % com infecção neonatal apresentam infecção SNC
    • não há marcador clínico para diferenciar se há ou não lesão SNC no RN (não há kernig, budsinsky)
  • Infecção tardia -> solicitar urinocultura
  • Tratamento:
    • ATB
      • Infecção precoce
        • + comum -> estrepto grupo B (galactiae) – vínculo (grupo A é da garganta)
        • Gram negativos entéricos (E. coli)
        • Listeria
        • ATB -> Ampicilina (penicilina) + aminoglicosídeo (gentamicina)
      • Infecção tardia
        • Estafilo (aureaus coagulase negativo)
        • gram negativo enterico
        • fungos (candida)
        • agente + provável -> estáfilos epidermidis
        • Tratamento -> depende do germe da unidade terapia intensiva neonato -> vanco, cefepima, anfotericina
Taquipnéia Transitória (síndrome do pulmão úmido)
  • retardo na absorção do líquido pulmonar -> RN não é avisado que vai nascer (sem trabalho de parto) -> cesariana
  • Cesariana eletiva a termo
  • Clínica
    • inicio primeiras horas de vida (unico assintomatico e PNM do RN)
    • Desconforto respiratório variável
    • Rápida evolução
  • Rx -> congestão peri-hilar, aumento trama vascular, líquido intercisural, derrame pleural
  • Tratamento -> oxigenoterapia (Hood, oxi-Hood)
  • Profilaxia -> evitar cesariana na ausência de trabalho de parto
Síndrome da aspiração de mecônio
  • Etiopatogenia -> eliminação meconio intrautero
    • 10-15% fetos eliminam mecônio
    • 85% dos fetos são aceados (não eliminam mecônio)
      • esfincter anal contraído
      • peristalse só se torna organizada proximo ao termo
      • mecônio dificil eliminação (tampão)
    • Asfixia fetal -> relaxa esfíncter -> elimina mecônio
    • Asfixia fetal -> aumento movimentos respiratórios intrauterinos -> líquido amniotico tiver mecônio maior chance de aspiração para a traqueia (movimentos curtos, não vai até vias aéreas inferiores)
    • Movimentos respiratorios fetais são comuns, frequentes e esperados -> o líquido amniotico pode dizer se o pulmão está maduro (presença de surfactante no líquido amniotico)
    • Mecônio na traqueia ao nascimento = aspiração para vias aéreas inferiores
    • Síndrome de aspiração meconial -> pior doença para tratar
    • Aspiração para vias aéreas inferiores -> bloqueio meconio principalmente expiratorio -> hiperinsuflação (pode ocorrer barotrauma = penumotorax) -> diminuição complascência
    • Pneumonite química (enzimas digestivas presentes no mecônio) -> diminuição complescência
    • Infecção secundária -> diminuição complascência
  • História Perinatal
    • termo ou pós-termo
    • prematuro não (não tem peristalse)
    • principalmente pós termo (com sofrimento fetal)
    • líquido amniótico com mecônio = sofrimento fetal
    • sinais de asfixia ao nascimento
      • hipotonia
      • apnéia
      • cianose generalizada
      • bradicardia (<100bpm)
  • Clínica
    • inicia nas primeiras horas de vida (único que pode ser assintomatico nas primeiras horas é pneumonia)
    • desconforto respiratório grave
    • torax hiperinsuflado (mecanismo de válvula de corpo estranho)
  • Rx -> infiltrado alveolar GROSSEIRO + hiperinsuflação + barotrauma (penumotórax)
  • 30% pacientes apresentam penumotórax
  • Tratamento
    • ventilação mecânica e ATB
    • ATB tratamento (não é profilaxia)
  • Complicações
    • pneumotórax
    • penumonia secundária
  • Conduta na sala de Parto (SABER)
    • RN sem sinais de asfixia -> nenhuma conduta especial, mesmo que banhado em mecônio, pois não há mecônio na traquéia
    • RN com sinais de asfixia (~quase morto) -> não há evidência que aspiração traga beneficio ou malefício -> SBP jan 2011 -> aspiração meconial da traqueia se sinais de asfixia com tubo traqueal 1 única vez!
    • Tinto Mecônio + morto -> aspiração depois ventilar
SABER:
  • infecção 12 dias de vida -> epidermidis
  • Infecção 12h vida -> estrepto grupo B
  • Surfactante quanto mais precoce melhor
Infecções Congênitas
  • Características gerais
    • Saber diferenciar congênita (hemática/transplacentária) X perinatal (canal de parto = herpes, hepB, HIV)
    • Transmissibilidade: aumenta diretamente proporcional à IG (mais facil de transmitir no terceiro trimestre pelo aumento vascularização placentária)
    • Gravidade: aumento inversamente à IG (infeção precoce é pior, mais tempo de infecção)
    • Infecção Precoce -> mais grave, menos provável contágio
    • Infecção Tardia -> menos grave, mais provável contágio
  • Principais:
    • Sífilis (+ comum no Brasil)
    • Toxoplasmose
    • Citomegalovirus
    • Rubéola
  • Todas podem levar à morte intrauterina, CIUR e prematuridade
  • Frequentemente nascem assintomáticos -> suspeita doença na sorologia materna
  • Quadro Clínico Semelhante [Inespecíficas] (mesmo quando sintomáticos)
    • SNC (Meningoencefalite (fazer PL sempre), hidrocefalia, microcefalia
    • Olhos (catarata, corioretinite)
    • Pele (exantema)
    • Hepatoesplenomegalia com Icterícia
    • Medular (anemia ou trombocitopenia ou leucocitose)
  • Dificuldade na Interpretação Sorologica
    • IgM fetal (não pode ser da mãe, pois não passa placenta)
    • IgG positivo -> não faz diagnóstico (pode ser da mãe)
    • Titulação pareada -> repetir em 30 dias se diminuir é porque o RN não tem infecção
    • Diagnóstico = IgM positivo e IgG em títulos ascendentes
  • Todas podem deixar sequelas
    • Inespecíficas
      • SNC (atraso DNPM, epilepsia)
      • Visão – sempre fazer triagem
      • Audição (lesão VIII par craniano) – sempre fazer triagem
    • Específicas (de cada doença)
Sífilis
  • no brasil é mais comum (no mundo é CMV)
  • Sífilis Tardia – após 2 anos de vida
  • Sífilis precoce – primeiros 2 anos de vida
    • Lesões ricas em treponema – Isolamente de contato (48h após instituir tratamento pode ser liberado isolamento)
      • Rinite grave (sanguinolenta) – Rinite destrutiva
      • Lesão mucosa – Condiloma Plano no Anus
      • Lesão cutânea – Pênfigo palmoplantar (bolhas que descamam)
    • Lesões Ósseas
      • Osteocondrite (lítica, metafisaria, multifocal, bilateral, simétrica)
        • mais comum úmero proximal (ombro)
        • distal fêmur e proximal tíbia (joelho)
        • chora à manipulação (muito dolorosa)
        • Lesão úmero -> simulando paralisia plexo braquial do obstetra -> psudo paralisia de Parrot
      • Periostite
        • qualquer osso (diáfise ossos longos) -> visualiza o duplo contorno -> indolor
  • Penicilina Benzatina -> passa placenta
  • Conduta (MS-2005) -> baseado no tratamento da mãe -> tratamento adequado X tratamento inadequado (ou não tratada)
  • Tratamento Inadequado
    • Não documentado (não esta no prontuário)
    • Inadequado para Fase
      • Sífilis 1º – Cancro
        • Benzatina 2,4M IM 1X (2 ampolas de 1,2M IM em cada nádega)
      • Sífilis 2º – Sangue – cutâneo – fase latência
        • Benzatina 2,4M IM 2X (1 semana de intervalo)
      • Sífilis 3º – SNC (ou não sei)
        • 2,4M 3X (1 semana de intervalo entre aplicações)
    • Incompleto
    • Tratamento não penicilínico (bactéria não cresce in vitro para testar com antibióticos, sabe-se que penicilina funciona pelo tempo que está em uso)
    • Sem resposta Sorológica
      • VDRL = anticorpo anticardiolipina = acompanhamento doença
      • VDRL em 30 dias sem melhora
    • Tratamento correto porem <= 30 dias antes do parto (não pode-se comprovar sorologicamente a melhora)
    • Parceiro não tratado
  • Mãe não trata ou inadequadamente tratada
    • Diagnóstico é Sífilis congênita -> notificar (para investigar)
    • Avaliação clínica (mesmo assintomáticos)
      • HMG
      • VDRL do bebê (não pode ser placenta)
      • Punção lombar sempre
        • neurosífilis – VDRL no líquor + ou aumento celularidade (>25cel/mm) ou aumento proteinorraquia (>150mg/dL)
        • Não é possível puncionar -> considerar neurosífilis (Ex.: trombocitopenia)
      • Rx de ossos longos
    • Tratar todos os casos – qual penicilina depende dos exames e do paciente
  • Tratamento se Mãe Inadequadamente tratada (mais cai em prova é inadequado)
    • Neurosífilis -> penicilina cristalina EV (10 dias)
    • Qualquer outra alteração e líquor normal
      • penicilina cristalina EV ou procaina IM por 10 dias (geralmente é EV para não perder o acompanhamento fica internado)
      • tratamento interrompido por mais de 1 dia, tem que ser reiniciado
    • Assintomáticos com exames normais (SABER)
      • Penicilina Benzatina (dose única) se garantir o seguimento (senão internar)
  • Tratamento se Mãe adequadamente tratada
    • Sintomático -> investigar e tratar sempre
    • Assintomáticos
      • VDRL do RN positivo e maior que o da mãe -> anticorpo é produzido pelo RN -> Ivestigar e tratar sempre
      • VDRL igual mãe ou menor ou não reator -> alta e dosar VDRL em 30 dias (acompanhamento sempre)
  • Sequelas Tardias (próprias do Treponema)
    • Nariz em sela
    • Fronte olímpica
    • Rágades peribucais
    • Alterações dentição
      • Dentes de Hutchinson (incisivo central)
      • Molar em amora
    • Tíbia de Sabre (espessamente e curvamento da tíbia)
  • Sequelas Tardias (devido a reação imunológica do indivíduo)
    • Ceratite (opacificação da córnea)
    • Surdez
    • Articulações de Clutton (sinovite crônica do joelho = “joelhoma”) -> indolor e sem sinal inflamatório
Toxoplasmose
  • Clínica – Tríade de Sabin (clássica)
    • Corrioretinite (alteração mais comum da toxo) – qualquer congênita pode causar
    • Calcificação Intracraniana Difusa (SABER) – única congênita que causa calcificação difusa
    • Hidrocefalia – qualquer congênita pode causar
  • Investigação do RN
    • Sorologia (IgM positivo ou IgG em título ascendente)
    • oftalmoscopia indireta
    • US transfontanela e TC de crânio
    • Punção lombar (não há protocolo, pleocitose e aumento proteínas)
  • Tratamento do RN – mesmo se assintomáticos
    • Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 1 ano
    • Sulfa + Pirimetamina -> inibem produção ácido fólico
    • Acido folínico diminui efeitos colaterais
    • Corticóide:
      • aumento significativo da proteinorraquia (>1g/dL)
      • coriorretinite grave (atividade, proximo à mácula, risco comprometer visão)
Citomegalovirus
  • Principal diagnóstico diferencial com Toxo
  • Clínica:
    • calcificação intracranianas PeriVentriculares
    • Vírus é no Ventrículo
    • Tratamento: ganciclovir 6 meses internado (EV)
    • Surdez principal sequela (CMV mas não ouve)
    • Sintomáticos -> tratar sempre
    • Assintomáticos -> pensar (risco surdez)
Rubéola
  • Risco maior no final da gestação
  • Síndrome até 16 semanas gestação = grave = Síndrome da Rubéola Congênita
  • Acima 16 semanas -> assintomático
  • Síndrome da Rubéola Congênita (tríade Clássica)
    • Catarata (qualquer congenita causa)
    • Surdez (qualquer congenita causa)
    • Cardiopatia Congênita (só Rubéola)
      • mais Comum -> PCA (persistencia canal arterial)
      • 2º lugar -> Estenose Arteria Pulmonar
  • Sequela Tardia -> DM tipo 1 (20% pacientes)
SABER:
  • choro e limitação MS, descamação pés e mãos, periostite no Rx -> Sífilis
Icterícia Neonatal
  • 60% dos RN saudáveis terão icterícia na primeira semana de vida
  • 80% dos prematuros saudáveis terão icterícia na primeira semana de vida
  • Normal:
    • Hemoglobina -> Heme + Globina
    • Globina -> quebra em aminoacidos
    • Heme -> Heme oxigenase -> Biliverdina -> Biliverdina redutase -> Bilirrubina (indireta, amarela, insolúvel plasma, ligada albumina, neurotóxica [necrose])
    • Bilirrubina -> Fígado -> Captação (glutation-N-transferase) -> Retículo Endoplasmático Liso -> UDPG-transferase -> Mono e Diglicuronídeo (Bilirrubina direta) -> solúvel H2O -> eliminado fezes
  • Na vida Fetal
    • Elimina Bilirrubina Indireta pela Placenta
    • Captação pela glutation-N-transferase é baixa (existe mas pequena quantidade)
    • Nível UDPG-redutase também é baixo
    • B-Glicuronidase -> cliclo enterohepatico de bilirrubina -> transforma pequena parcela de Bilirrubina direta produz se transforma em Bilirrubina Indireta e sai pela placenta, já que o feto não evacua no útero
    • 1 – Captação e conjugação deficientes
    • 2 – aumento do ciclo enterohepatico
    • 3 – Produção e destruição exagerada de hemácias (morte precoce de HbF)
    • Icterícia Fisiológica = aumento da bilirrubina Indireta (não é direta que aumenta)
  • Então toda icterícia neonatal é fisiológica?
    • Provável icterícia não fisiológica
      • Inicio < 24h (principal é hemólise)
      • Velocidade de acumulação >5mg/dL/dia (principal é hemólise)
        • >12mg/dL/dia ou 0,5mg/dL/hora -> a principio é hemolítica
        • 1g de hemoglobina degradada gera 30mg de bilirrubina
      • Nível elevado de bilirrubina
        • Prematuro >10-14mg/dL
        • Termo >12mg/dL
      • Outras alterações clínicas
      • Icterícia persistente (além da primeira semana ou + 10-14 dias)
      • Aumento Bilirrubina Direta (>2mg/dL)
  • Icterícia Precoce
    • 1º dia – principal hipótese é anemia hemolíica
      • 1 – principal = incompatibilidade ABO ou Rh (isoimunização) – vínculo isoimune = mãe produz (autoimune ele mesmo produz, não é o caso)
      • 2 – Esferocitose
      • 3 – Deficiência de G6PD
      • Pegadinha (anemia falciforme não causa hemólise no RN)
    • Exames complementares
      • Bilirrubina total e frações
      • Tipagem sanguinea e Coombs direto no RN (Ac ligado à hemácia do RN)
        • Rh -> Coombs positiva sempre
        • ABO -> Coombs direto pode ser negativo (pouco determinante antigênico na superfície hemácia fetal)
          • Coombs fracamente positivo ou negativo
      • Hematócrito ou hemoglobina
      • Contagem de reticulócitos (aumentado)
      • Hematoscopia
        • esferócitos
          • esferocitose
          • microesferocitose
          • ABO
        • esferocitos + Coombs direto positivo = ABO
        • esferocitos + Coombs direto negativo = esferocitose ou ABO
        • Corsúsculos de Heinz (precipita na hemácia) -> deficiência de G6PD
  • Icterícia Persistente – após 7-14dias
    • Aumento bilirrubina Indireta
      • Icterícia do Leite Materno
        • B-glicuronidase -> desconjuga DB e reabsorve BI
        • Suspender leite 24-48 horas (usar fórmula láctea)
        • diagnóstico com queda abrupta da BI
        • reintroduzir leite materno
      • Icterícia do Aleitamento Materno
        • desidratação
        • Relacionado com perda peso/dificuldade amamentar
        • TTO: estimular aleitamento materno
    • Aumento Bilirrubina Direta
      • Colestase = atresia de vias biliares extrahepaticas
        • Doença infecciosa como causa de base em indivíduos predisponentes (CMV? outros?)
        • cordão fibroso -> cirrose -> morte
        • urgência médica cirurgica -> até 8 semanas de vida -> Cirurgia de Kasai (hepato-porto-enterostomia)