Neonatologia
- Disturbios respiratorios
- Sepse neonatal
- Ictericia
- Infecção congenita
- Sala de Parto (fluxograma)
Distúrbios Respiratórios
- Membrana Hialina
- Pneumonia
- Taquipnéia transitória
- Sindrome da aspiração meconial
Doença da membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório do RN)
- Etiopatogenia
-
- pneumocito tipo II -> produz surfactante
- diminuição da concentração de surfactante alveolar
- surfactante -> estabilização alveolar -> mantém a tensão superficial da água (mosquito, gota torneira)
- Fisiopatologia
-
- P=T/R
- surfactante mantém alvéolo aberto na expiração e diminui tensão superficial na expiração para que fique ingual ao valor da inspiração
- Sem surfactante -> alvéolo colaba, precisa de pressão contínua para abrir alvéolos (esforço contínuo)
- Instabilidade alveolar
- diminui tempo de troca gasoso = hipoxemia
- shunt alveolar (diminui area de hematose)
- aumento trabalho respiratório -> fica como encher um balão de festa -> mais difícil no início
- Fatores de Risco para DMH:
-
- prematuridade (incidência inversamente proporcional à IG)
- asfixia perinatal -> doença do segundo gemelar (placenta descolada)
- Sexo masculino (homens são sempre biologicamente menos maduros que as mulheres)
- diabetes materno (6 x mais risco) -> aumento da insulina retarda maturação pulmonar do pneumócito tipo II (contrario do cortisol que matura)
- Fatores que reduzem o risco
-
- acelera maturação = cortisol
- uso de corticóide
- estresse fetal crônico (cortisol)
- ruptura prolongada de membranas (>=18 horas)
- Clínica:
-
- inicio nas primeiras horas de vida (as vezes na sala de parto)
- taquipnéia (>= 60irpm)
- retração costais (tiragem) inspiratória
- gemido (expiratório) -> fecha glote para manter pressão alveolar (aumento pressão árvore respiratória impede colapso alveolar)
- batimento de asa de nariz
- cianose
- Desconforto respiratório (síndrome)
-
- taquipnéia (>= 60irpm)
- retração costal
- gemido
- batimento asa
- cianose
- Rx -> diminuição difusa da aeração = infiltrado reticulo-granular(granular fino) = atelectasia difusa = video moído ou vidro fosco -> não é patognomonico, pneumonia também apresenta
- Tratamento -> oxigenioterapia
-
- 1 – CPAP nasal (prong nasal + sistema CPAP) – continuous positive airway pressure
-
- pressão de 5cmde água estabiliza alvéolo
- RN é respirador nasal obrigatório
- se abrir boca deve fechar
- aumento tempo de troca
- diminui trabalho respiratório
-
- 2 – Fadiga -> retenção CO2 -> intubar + ventilação mecânica
- 3 – Surfactante exógeno terapêutico -> via traqueal
-
- FDP liberou em 1990 -> queda significativa no número de mortes por DMH
- 4 – Antibioticoterapia -> quadro indistinguivel de pneumonia neonatal
- Profilaxia -> corticoterapia materna (diminui incidencia e gravidade)
-
- 24-34 semanas
- > 34 semanas -> não faz pois incidência de SMH é pequena
- Surfactante profilático (intuba para fazer surfactante) -> IG muito baixa
Pneumonia Neonatal (sinônimo de sepse neonatal)
- Dificilmente sabe-se o local da infecção, mais comum é pulmão
- Etiopatogenia
-
- Lesão ascendente -> genitália -> cavidade uterina -> infecção ovular e fetal (nasce com pneumonia)
- Contaminação intraparto -> passagem canal de parto
- Infecção precoce (até 48 horas)-> intraparto ou ascendente
- Infecção tardia -> Infecção nosocomial (mais 48 após trabalho de parto)
- tratamento e bactérias são diferentes na tardia e precoce
- Fatores de Risco:
-
- ruptura prolongada das membranas (> 18 horas) -> principal fator de risco -> liquido amniotico serve de proteção bioquimica (pH 7,35) pH vaginal é baixo
- Corioamnionite -> febre materna (marcador) em trabalho de parto
- colonização trato genital
- prematuridade (infecção leva ao trabalho de parto prematuro – citocinas)
-
- fator de risco para infecção tardia tambem (mais tempo internado, mais punções, mais tudo, imunodeficiente, etc)
- Clínica
-
- pode haver período assintomático (único disturbio respiratorio que cursa com periodo assintomatico no pos parto)
- em geral é assintomático nas primeiras horas
- desconforto respiratório
- comprometimento sistêmico
-
- distermia (RN raramente faz febre, geralmente faz hipotermia)
- alteração estado alerta (diminuição atividade e reatividade ao manuseio)
- alterações cardiocirculatórias
- disturbios gastrointestinais
-
- enterocolite necrosante (pode ser isolada, sem pneumonia) -> ileo terminal e colon com necrose transmural -> sangue fezes, penumoperitoneo, distensão abdominal, vomitos
- Rx torax
-
- igual SMH
- HMG -> leucocitose neutrofilia com desvio esquerda ou neutropenia (marcador de gravidade e maus prongóstico)
- PCR -> marcador processo inflamatório
- Hemocultura (antes de iniciar ATB)
- punção lombar é obrigatória (sintomaticos)
-
- não sabe o foco
- 10-30 % com infecção neonatal apresentam infecção SNC
- não há marcador clínico para diferenciar se há ou não lesão SNC no RN (não há kernig, budsinsky)
- Infecção tardia -> solicitar urinocultura
- Tratamento:
-
- ATB
-
- Infecção precoce
-
- + comum -> estrepto grupo B (galactiae) – vínculo (grupo A é da garganta)
- Gram negativos entéricos (E. coli)
- Listeria
- ATB -> Ampicilina (penicilina) + aminoglicosídeo (gentamicina)
- Infecção tardia
-
- Estafilo (aureaus coagulase negativo)
- gram negativo enterico
- fungos (candida)
- agente + provável -> estáfilos epidermidis
- Tratamento -> depende do germe da unidade terapia intensiva neonato -> vanco, cefepima, anfotericina
Taquipnéia Transitória (síndrome do pulmão úmido)
- retardo na absorção do líquido pulmonar -> RN não é avisado que vai nascer (sem trabalho de parto) -> cesariana
- Cesariana eletiva a termo
- Clínica
-
- inicio primeiras horas de vida (unico assintomatico e PNM do RN)
- Desconforto respiratório variável
- Rápida evolução
- Rx -> congestão peri-hilar, aumento trama vascular, líquido intercisural, derrame pleural
- Tratamento -> oxigenoterapia (Hood, oxi-Hood)
- Profilaxia -> evitar cesariana na ausência de trabalho de parto
Síndrome da aspiração de mecônio
- Etiopatogenia -> eliminação meconio intrautero
-
- 10-15% fetos eliminam mecônio
- 85% dos fetos são aceados (não eliminam mecônio)
-
- esfincter anal contraído
- peristalse só se torna organizada proximo ao termo
- mecônio dificil eliminação (tampão)
- Asfixia fetal -> relaxa esfíncter -> elimina mecônio
- Asfixia fetal -> aumento movimentos respiratórios intrauterinos -> líquido amniotico tiver mecônio maior chance de aspiração para a traqueia (movimentos curtos, não vai até vias aéreas inferiores)
- Movimentos respiratorios fetais são comuns, frequentes e esperados -> o líquido amniotico pode dizer se o pulmão está maduro (presença de surfactante no líquido amniotico)
- Mecônio na traqueia ao nascimento = aspiração para vias aéreas inferiores
- Síndrome de aspiração meconial -> pior doença para tratar
- Aspiração para vias aéreas inferiores -> bloqueio meconio principalmente expiratorio -> hiperinsuflação (pode ocorrer barotrauma = penumotorax) -> diminuição complascência
- Pneumonite química (enzimas digestivas presentes no mecônio) -> diminuição complescência
- Infecção secundária -> diminuição complascência
- História Perinatal
-
- termo ou pós-termo
- prematuro não (não tem peristalse)
- principalmente pós termo (com sofrimento fetal)
- líquido amniótico com mecônio = sofrimento fetal
- sinais de asfixia ao nascimento
-
- hipotonia
- apnéia
- cianose generalizada
- bradicardia (<100bpm)
- Clínica
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- inicia nas primeiras horas de vida (único que pode ser assintomatico nas primeiras horas é pneumonia)
- desconforto respiratório grave
- torax hiperinsuflado (mecanismo de válvula de corpo estranho)
- Rx -> infiltrado alveolar GROSSEIRO + hiperinsuflação + barotrauma (penumotórax)
- 30% pacientes apresentam penumotórax
- Tratamento
-
- ventilação mecânica e ATB
- ATB tratamento (não é profilaxia)
- Complicações
-
- pneumotórax
- penumonia secundária
- Conduta na sala de Parto (SABER)
-
- RN sem sinais de asfixia -> nenhuma conduta especial, mesmo que banhado em mecônio, pois não há mecônio na traquéia
- RN com sinais de asfixia (~quase morto) -> não há evidência que aspiração traga beneficio ou malefício -> SBP jan 2011 -> aspiração meconial da traqueia se sinais de asfixia com tubo traqueal 1 única vez!
- Tinto Mecônio + morto -> aspiração depois ventilar
SABER:
- infecção 12 dias de vida -> epidermidis
- Infecção 12h vida -> estrepto grupo B
- Surfactante quanto mais precoce melhor
Infecções Congênitas
- Características gerais
-
- Saber diferenciar congênita (hemática/transplacentária) X perinatal (canal de parto = herpes, hepB, HIV)
- Transmissibilidade: aumenta diretamente proporcional à IG (mais facil de transmitir no terceiro trimestre pelo aumento vascularização placentária)
- Gravidade: aumento inversamente à IG (infeção precoce é pior, mais tempo de infecção)
- Infecção Precoce -> mais grave, menos provável contágio
- Infecção Tardia -> menos grave, mais provável contágio
- Principais:
-
- Sífilis (+ comum no Brasil)
- Toxoplasmose
- Citomegalovirus
- Rubéola
- Todas podem levar à morte intrauterina, CIUR e prematuridade
- Frequentemente nascem assintomáticos -> suspeita doença na sorologia materna
- Quadro Clínico Semelhante [Inespecíficas] (mesmo quando sintomáticos)
-
- SNC (Meningoencefalite (fazer PL sempre), hidrocefalia, microcefalia
- Olhos (catarata, corioretinite)
- Pele (exantema)
- Hepatoesplenomegalia com Icterícia
- Medular (anemia ou trombocitopenia ou leucocitose)
- Dificuldade na Interpretação Sorologica
-
- IgM fetal (não pode ser da mãe, pois não passa placenta)
- IgG positivo -> não faz diagnóstico (pode ser da mãe)
- Titulação pareada -> repetir em 30 dias se diminuir é porque o RN não tem infecção
- Diagnóstico = IgM positivo e IgG em títulos ascendentes
- Todas podem deixar sequelas
-
- Inespecíficas
-
- SNC (atraso DNPM, epilepsia)
- Visão – sempre fazer triagem
- Audição (lesão VIII par craniano) – sempre fazer triagem
- Específicas (de cada doença)
Sífilis
- no brasil é mais comum (no mundo é CMV)
- Sífilis Tardia – após 2 anos de vida
- Sífilis precoce – primeiros 2 anos de vida
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- Lesões ricas em treponema – Isolamente de contato (48h após instituir tratamento pode ser liberado isolamento)
-
- Rinite grave (sanguinolenta) – Rinite destrutiva
- Lesão mucosa – Condiloma Plano no Anus
- Lesão cutânea – Pênfigo palmoplantar (bolhas que descamam)
- Lesões Ósseas
-
- Osteocondrite (lítica, metafisaria, multifocal, bilateral, simétrica)
-
- mais comum úmero proximal (ombro)
- distal fêmur e proximal tíbia (joelho)
- chora à manipulação (muito dolorosa)
- Lesão úmero -> simulando paralisia plexo braquial do obstetra -> psudo paralisia de Parrot
- Periostite
-
- qualquer osso (diáfise ossos longos) -> visualiza o duplo contorno -> indolor
- Penicilina Benzatina -> passa placenta
- Conduta (MS-2005) -> baseado no tratamento da mãe -> tratamento adequado X tratamento inadequado (ou não tratada)
- Tratamento Inadequado
-
- Não documentado (não esta no prontuário)
- Inadequado para Fase
-
- Sífilis 1º – Cancro
-
- Benzatina 2,4M IM 1X (2 ampolas de 1,2M IM em cada nádega)
- Sífilis 2º – Sangue – cutâneo – fase latência
-
- Benzatina 2,4M IM 2X (1 semana de intervalo)
- Sífilis 3º – SNC (ou não sei)
-
- 2,4M 3X (1 semana de intervalo entre aplicações)
- Incompleto
- Tratamento não penicilínico (bactéria não cresce in vitro para testar com antibióticos, sabe-se que penicilina funciona pelo tempo que está em uso)
- Sem resposta Sorológica
-
- VDRL = anticorpo anticardiolipina = acompanhamento doença
- VDRL em 30 dias sem melhora
- Tratamento correto porem <= 30 dias antes do parto (não pode-se comprovar sorologicamente a melhora)
- Parceiro não tratado
- Mãe não trata ou inadequadamente tratada
-
- Diagnóstico é Sífilis congênita -> notificar (para investigar)
- Avaliação clínica (mesmo assintomáticos)
-
- HMG
- VDRL do bebê (não pode ser placenta)
- Punção lombar sempre
-
- neurosífilis – VDRL no líquor + ou aumento celularidade (>25cel/mm) ou aumento proteinorraquia (>150mg/dL)
- Não é possível puncionar -> considerar neurosífilis (Ex.: trombocitopenia)
- Rx de ossos longos
- Tratar todos os casos – qual penicilina depende dos exames e do paciente
- Tratamento se Mãe Inadequadamente tratada (mais cai em prova é inadequado)
-
- Neurosífilis -> penicilina cristalina EV (10 dias)
- Qualquer outra alteração e líquor normal
-
- penicilina cristalina EV ou procaina IM por 10 dias (geralmente é EV para não perder o acompanhamento fica internado)
- tratamento interrompido por mais de 1 dia, tem que ser reiniciado
- Assintomáticos com exames normais (SABER)
-
- Penicilina Benzatina (dose única) se garantir o seguimento (senão internar)
- Tratamento se Mãe adequadamente tratada
-
- Sintomático -> investigar e tratar sempre
- Assintomáticos
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- VDRL do RN positivo e maior que o da mãe -> anticorpo é produzido pelo RN -> Ivestigar e tratar sempre
- VDRL igual mãe ou menor ou não reator -> alta e dosar VDRL em 30 dias (acompanhamento sempre)
- Sequelas Tardias (próprias do Treponema)
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- Nariz em sela
- Fronte olímpica
- Rágades peribucais
- Alterações dentição
-
- Dentes de Hutchinson (incisivo central)
- Molar em amora
- Tíbia de Sabre (espessamente e curvamento da tíbia)
- Sequelas Tardias (devido a reação imunológica do indivíduo)
-
- Ceratite (opacificação da córnea)
- Surdez
- Articulações de Clutton (sinovite crônica do joelho = “joelhoma”) -> indolor e sem sinal inflamatório
Toxoplasmose
- Clínica – Tríade de Sabin (clássica)
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- Corrioretinite (alteração mais comum da toxo) – qualquer congênita pode causar
- Calcificação Intracraniana Difusa (SABER) – única congênita que causa calcificação difusa
- Hidrocefalia – qualquer congênita pode causar
- Investigação do RN
-
- Sorologia (IgM positivo ou IgG em título ascendente)
- oftalmoscopia indireta
- US transfontanela e TC de crânio
- Punção lombar (não há protocolo, pleocitose e aumento proteínas)
- Tratamento do RN – mesmo se assintomáticos
-
- Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 1 ano
- Sulfa + Pirimetamina -> inibem produção ácido fólico
- Acido folínico diminui efeitos colaterais
- Corticóide:
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- aumento significativo da proteinorraquia (>1g/dL)
- coriorretinite grave (atividade, proximo à mácula, risco comprometer visão)
Citomegalovirus
- Principal diagnóstico diferencial com Toxo
- Clínica:
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- calcificação intracranianas PeriVentriculares
- Vírus é no Ventrículo
- Tratamento: ganciclovir 6 meses internado (EV)
- Surdez principal sequela (CMV mas não ouve)
- Sintomáticos -> tratar sempre
- Assintomáticos -> pensar (risco surdez)
Rubéola
- Risco maior no final da gestação
- Síndrome até 16 semanas gestação = grave = Síndrome da Rubéola Congênita
- Acima 16 semanas -> assintomático
- Síndrome da Rubéola Congênita (tríade Clássica)
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- Catarata (qualquer congenita causa)
- Surdez (qualquer congenita causa)
- Cardiopatia Congênita (só Rubéola)
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- mais Comum -> PCA (persistencia canal arterial)
- 2º lugar -> Estenose Arteria Pulmonar
- Sequela Tardia -> DM tipo 1 (20% pacientes)
SABER:
- choro e limitação MS, descamação pés e mãos, periostite no Rx -> Sífilis
Icterícia Neonatal
- 60% dos RN saudáveis terão icterícia na primeira semana de vida
- 80% dos prematuros saudáveis terão icterícia na primeira semana de vida
- Normal:
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- Hemoglobina -> Heme + Globina
- Globina -> quebra em aminoacidos
- Heme -> Heme oxigenase -> Biliverdina -> Biliverdina redutase -> Bilirrubina (indireta, amarela, insolúvel plasma, ligada albumina, neurotóxica [necrose])
- Bilirrubina -> Fígado -> Captação (glutation-N-transferase) -> Retículo Endoplasmático Liso -> UDPG-transferase -> Mono e Diglicuronídeo (Bilirrubina direta) -> solúvel H2O -> eliminado fezes
- Na vida Fetal
-
- Elimina Bilirrubina Indireta pela Placenta
- Captação pela glutation-N-transferase é baixa (existe mas pequena quantidade)
- Nível UDPG-redutase também é baixo
- B-Glicuronidase -> cliclo enterohepatico de bilirrubina -> transforma pequena parcela de Bilirrubina direta produz se transforma em Bilirrubina Indireta e sai pela placenta, já que o feto não evacua no útero
- 1 – Captação e conjugação deficientes
- 2 – aumento do ciclo enterohepatico
- 3 – Produção e destruição exagerada de hemácias (morte precoce de HbF)
- Icterícia Fisiológica = aumento da bilirrubina Indireta (não é direta que aumenta)
- Então toda icterícia neonatal é fisiológica?
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- Provável icterícia não fisiológica
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- Inicio < 24h (principal é hemólise)
- Velocidade de acumulação >5mg/dL/dia (principal é hemólise)
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- >12mg/dL/dia ou 0,5mg/dL/hora -> a principio é hemolítica
- 1g de hemoglobina degradada gera 30mg de bilirrubina
- Nível elevado de bilirrubina
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- Prematuro >10-14mg/dL
- Termo >12mg/dL
- Outras alterações clínicas
- Icterícia persistente (além da primeira semana ou + 10-14 dias)
- Aumento Bilirrubina Direta (>2mg/dL)
- Icterícia Precoce
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- 1º dia – principal hipótese é anemia hemolíica
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- 1 – principal = incompatibilidade ABO ou Rh (isoimunização) – vínculo isoimune = mãe produz (autoimune ele mesmo produz, não é o caso)
- 2 – Esferocitose
- 3 – Deficiência de G6PD
- Pegadinha (anemia falciforme não causa hemólise no RN)
- Exames complementares
-
- Bilirrubina total e frações
- Tipagem sanguinea e Coombs direto no RN (Ac ligado à hemácia do RN)
-
- Rh -> Coombs positiva sempre
- ABO -> Coombs direto pode ser negativo (pouco determinante antigênico na superfície hemácia fetal)
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- Coombs fracamente positivo ou negativo
- Hematócrito ou hemoglobina
- Contagem de reticulócitos (aumentado)
- Hematoscopia
-
- esferócitos
-
- esferocitose
- microesferocitose
- ABO
- esferocitos + Coombs direto positivo = ABO
- esferocitos + Coombs direto negativo = esferocitose ou ABO
- Corsúsculos de Heinz (precipita na hemácia) -> deficiência de G6PD
- Icterícia Persistente – após 7-14dias
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- Aumento bilirrubina Indireta
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- Icterícia do Leite Materno
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- B-glicuronidase -> desconjuga DB e reabsorve BI
- Suspender leite 24-48 horas (usar fórmula láctea)
- diagnóstico com queda abrupta da BI
- reintroduzir leite materno
- Icterícia do Aleitamento Materno
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- desidratação
- Relacionado com perda peso/dificuldade amamentar
- TTO: estimular aleitamento materno
- Aumento Bilirrubina Direta
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- Colestase = atresia de vias biliares extrahepaticas
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- Doença infecciosa como causa de base em indivíduos predisponentes (CMV? outros?)
- cordão fibroso -> cirrose -> morte
- urgência médica cirurgica -> até 8 semanas de vida -> Cirurgia de Kasai (hepato-porto-enterostomia)