Doenças Exantemáticas

Pediatria – Doenças Exantemáticas
  1. Sarampo
  2. Escarlatina
  3. Rubeola
  4. Filatov-Duckes (não existe)
  5. Eritema Infeccioso
  6. Exantema Súbito
Sarampo
  • Agente: vírus do sarampo (paramixovirus RNA) ~ vírus sincicial respiratório e parainfluenza = doença da árvore respiratória (básico)
    • 1 sorotipo = facil imunização
    • genero morbilivirus
  • Transmissibilidade: 90%
    • desde o início do período de incubação
    • mais importante é vacinação e bloqueio
    • menos importante é isolar (já transmitiu)
  • Clínica da Fase prodromica (pré-exantemática):
    • febre alta, TOSSE (é obrigatório, é o último sintoma a desaparecer), coriza, conjuntivite (FOTOFOBIA)
    • Enantema (exantema de mucosas) -> patognomónico = Sinal de Koplik (manchas ou úlceras branca acinzentadas com halo de hiperemia ~ aftas proximo aos molares inferiores, na fase final prodromica – antes do rash)
  • Clínica da Fase Exantemática:
    • características: maculopapulares(<5mm) mobiliforme. Mais escura que rubéola, em placas = confluente (unem), não é patognomonico, mas foi primeiro descrito para sarampo.
    • início: pescoço, atrás da orelha, face
    • progressão: crânio-caudal, lenta -> característico do sarampo (só sarampo é de progressão lenta)
      • 1º dia: linha mamilar
      • 2º dia: inguinal
      • 3º dia extremidades
    • Escamação: furfurácea (~caspas)
  • Complicações:
    • bacterianas
      • otite média aguda (1ª)
      • pneumonia (2ª)
    • virais
      • pneumonia células gigantes (próprio vírus do sarampo)
    • imunológicas
      • encefalite tardia (1-3/1.000) – após 5 dias do rash
  • Tratamento:
    • Vitamina A em desnutridos
  • Prevenção:
    • Imunização – tríplice viral – vírus vivo atenuado – subscutanea (1º dose 12m e 2º dose 4-6a)
    • Pós-contato
      • vacinação bloqueio (até 72 horas)
      • vírus vivo atenuado =  não pode ser feito em imunocomprometidos e imunoimaturos (RN)
      • Imunoglobulina -> intramuscular até 6º dia pós contato para imunocomprometidos e imunoimaturos
Rubéola
  • Agente: vírus da rubéola (RNA) – sarampinho
  • Transmissibilidade: 50-60%
  • Clínica da Fase prodromica:
    • febre, coriza, conjuntivite sem fotofobia
    • enantema inespecífico
    • linfoadenopatia – muito sugestivo – retroauricular, cervical posterior e occiptal
  • Clínica da Fase Exantemática:
    • características: maculopapular rubeoliforme – róseo, não se agrupa em placas (são isoladas) – maioria das doenças exantemáticas possui essa característica, portante não é patognomonico
    • início: face
    • progressão: crânio-caudal rápida
    • descamação: discreta ou ausente
  • Complicações:
    • artropatia em meninas
    • encefalite (1/5.000) – menos comum que sarampo
    • Síndrome da Rubéola Congênita (principal causa da vacinação = duas doses)
      • Tríade: catarata congênica, surdez e cardiopatia (única congênita que leva cardiopatia)
      • Mais comum é CIUR
  • Prevenção:
    • Imunização – tríplice viral –  risco teórico para gestantes (1 mês não engravidar)
    • pós-contato: não funciona efetivamente
    • tentativa em gestantes = imunoglobulina humana venosa – principalmente nas primeiras 16 semanas – alto risco de SRC
    • EUA: aborto
Eritema Infeccioso – 5ª doença
  • Agente: parvovirus B19 (DNA hélice única) – único que afeta humanos – infecta células com altas taxas de mitose – principalmente precursor eritróide na medula óssea
  • Transmissibilidade: 15 – 30% – nasofaringe
  • Clínica da Fase prodromica: inexistente ou inespecífica (febre, coriza, cefaléia)
  • Clínica da Fase Exantemática: não transmite após surgir eritema (eritema não é infeccioso)
    • 1º fase – eritema facial (FACE ESBOFETEADA)
    • 2º fase – progressão cranio-caudal – MACULOPAPULA RENDILHADO ou RETICULADO
    • 3º fase – exantema intermitente (1-3 semanas) – aparece e desaparece
      • desencadeantes: vasodilatação periférica (luz solar, calor, exercício, estresse)
    • Descamação ausente
  • Complicações:
    • Artropatia em meninas
    • Aplasia Eritróide – replica dentro do precursor eritróide – reticulócitos 0%
      • problema para anemia falciforme e outras hemolíticas
      • Não precisa isolar eritema
      • Precisa isolar aplasia eritróide
    • Infecção Fetal
      • geralmente no 2º trimestre
      • produção elevada de eritrócitos fetais
      • anemia grave – ICC – hidropsia fetal não imune – causa mais comum de hidropsia é imune (ABO e Rh)
      • não é infecção congênita é infecção fetal (pois o RN não nasce com infecção)
      • risco elevado de morte
      • transfusão intra-uterina se necessário
  • Prevenção:
    • Anemia falciforme -> imunoglobulina EV
    • Crise aplasica -> isolamento
    • eritema -> não precisa isolar
Exantema Súbito – Roséola Infantum
  • Agente: herpesvirus 6 e 7 (principal é 6) – DNA dupla hélice
    • infecção herpes é latente para o resto da vida
    • faixa etária dos lactentes **** (6m – 15m)
    • exantemática é pré-escolar e escolar principalmente (por isso triplice viral é 4-6a a segunda dose)
  • Transmissibilidade: desconhecida, primeiros 6 meses há anticorpos maternos
  • Clínica da Fase prodromica: febre alta 3-5 dias (desaparece em crise) – paciente está bem
  • Clínica da Fase Exantemática:
    • maculopapular (após algumas horas do desaparecimento súbito da febre) rubeoliforme
    • início: tronco (centrífugo)
    • progressão: face e região proximal membros
    • não descama
  • Complicações:
    • uso abusivo de ATB (febre 3-4 dias, alta) após inicio do ATB aparece exantema – familiar e médico podem confundir com alergia penicilina
    • como diferenciar farmacodermia
      • morbiliforme ~ sarampo = farmacodermia
      • lesão em alvo = farmacodermia
      • coceira = farmacodermia (única exantematica que tem prurido é varicela)
      • eosinofilia no HMG
    • CONVULSÃO FEBRIL (principal causa de convulsão febril é exantema súbito) – 5-10%
  • Prevenção:
Escarlatina
  • Agente: Estrepto beta-hemolítico grupo A – doente – produtor de exotoxina pirogênica (eritrogênica) – bactéria infectada por vírus bacteriofago
    • também pode ter eosinofilia
  • Transmissibilidade: dificil determinação (15-20% população é portadora) – aglomerados, pequenos surtos
  • Clínica da Fase prodromica:
    • febre, manifestações inespecíficas
    • Enantema: lingua em morango/framboesa – papílas sempre hiperemiadas
      • 1º branca (saburra)
      • 2º descama a saburra (fica vermelho)
    • Lingua em morango (diagnóstico diferencial) Kawasaki (sem pus nas amigdalas) e Escarlatina (amigdalite punctácea = pus)
  • Clínica da Fase Exantemática:
    • micropapular ou escarlatiniforme: aspero, aspecto de lixa, pele de ganso, não é patognomônico
    • início: face e pescoço
    • progressão: cranio caudal
    • Achados característicos:
      • Sinal de Pastia (na prega antecubital) – patognomônico de Escarlatina
        • não desaparece exantema com digitopressão
        • petéquias
        • linhas de Pastia
      • Sinal de Filatov – Palidez perioral
    • descamação: laminar ou lamelar em mãos e pés, geralmente furfurácea no tronco
  • Complicações:
    • Febre reumática
    • GNPE
  • Tratamento:
    • Penicilina Benzatina (IM)
    • Penicilina Cristalina (EV) – grave ou internados (toxêmicos)
Varicela
  • Agente: Varicela zoster vírus – Herpes virus (DNA)
    • gânglio sensitivo dorsal medula – reativação ~ catapora em um dermátomo (não causa viremia)
    • catapora é sinônimo
  • Transmissibilidade: 80-90% (disputa com sarampo) mais contagiosa? respiratório e vesículas
  • Clínica da Fase prodromica: 1-2dias –  febre, cefaléia, dor abdominal
  • Clínica da Fase Exantemática:
    • vesículas pruriginosas (<5mm com líquido cristalino) – “gota d’agua em pétala de rosa”
    • se pús = pústula = não significa infecção bacteriana
    • início: couro cabeludo, face e tronco
    • progressão: centrifuga (progressão) e centripeta (distribuição)
      • progressão centrífuga (meio para periferia) – contrario da varicela (extinta)
      • distribuição centripeta (meio do corpo) – contrario da varicela (extinta)
      • progressão de cada lesão:
        • 1º mácula
        • 2º pápula
        • 3º vesícula – “gota d’agua em pétala de rosa”
        • 4º pústula
        • 5º crosta
      • Polimorfismo regional – vários estágios – múltiplas viremias (1 viremia = 1 vesícula)
        • Varíola era só uma viremia – todas lesões no mesmo estágio
  • Complicações:
    • infecção bacteriana – pelo prurido – secundária na pele
      • Agentes:
        • estrepto Grupo A (pyogenes)
        • Staphylo aureaus
      • Tipo de Lesão:
        • piodermite
        • celulite
        • Fasciíte necrotisante (grave)
      • pústula da catapora
        • sem febre
        • não deixa cicatriz
      • pústula da piodermite
        • febre não desaparece ou retorno da febre
        • lesão mais profunda = deixa cicatriz
        • hiperemia é maior
        • tratamento é ATB (cefalexina)
    • Varicela progressiva (acometimento visceral)
      • catapora hemorrágica (não é obrigatório, é sinal de gravidade)
      • Fígado (hepatite) – mais comum
      • SNC (encefalite) herpesvirus tem tropismo por SNC (e nervos periféricos)
      • Pneumonia por Herpes (mais grave)
      • em geral ocorre em imunocomprometidos
    • Varicela congênita (rara) diferente de neonatal (entre 5dias antes do pareto e 2 dias depois – risco neonatal – VZIG)
      • catapora nas primeiras 20 semanas de gestação (< 2% gestantes transmitem para o feto)
      • SNC e ovular
      • Dicas: RN com cicatriz na pele que segue dermátomo e malformações de membros
  • Tratamento:
    • Aciclovir (não interfere na imunidade)
      • <24h
      • >13 anos (risco de gravidade é maior em adultos)
      • <13 anos se imunocomprometidos, 2º caso na família (maior viremia) ou uso de AAS (risco da síndrome de Reye)
    • Aciclovir venoso
      • varicela progressiva
      • imunocomprometidos (internar e fazer EV)
      • RN (imunoimaturo)
  • Prevenção:
    • Imunização (não está em 2012 no calendário vacinal do MS, mas é recomendado pela SBP e provavelmente entrará no calendário de 2013)
    • Imunização bloqueio (irmãos)
    • Pós contato:
      • principal exemplo: estudante de medicina que nunca teve catapora e entra em contato com paciente
      • quanto mais velho, pior os sintomas
      • imunização ativa até 5º dia, ideal até 72h (sarampo é 72h)
      • Vírus vivo atenuado (ai entrar junto com tríplice viral formando quadrupla viral em 2013?)
      • Gestantes, imunocomprometidos ou imunoimaturos – Imunoglobulina Específica(VZIG) até 4º dia (sarampo é até 6º dia)
      • RN – usar imunoglubulina se infeçã na mãe aparecer entre 5dias antes parto e 2 dias após parto (janela imunológica da mãe com transmissão para Feto ou RN)
    • reativação no adulto = Herpes Zoster
Extra
Enterovirus – mão-pé-boca – Coxsackie
  • Coxsackie A16 principal
  • Herpangina (Coxsackie)
  • Mão-pé-boca
  • Enterovirus 71 – bruxa 71
  • Miocardite (Coxsackie B)
  • Encefalite (Coxsackie B)
  • Vesículas e úlceras na mãos, pés (palmas, plantas e dorso) e boca (aftas)
  • Tratamento:
    • Imunoglobulina se Imunocomprometido
    • sintomatico
  • Profilaxia:
    • lavar mãos, não há vacina
Mononucleose
  • EBV (herpesvirus DNA) 90% casos de mono
    • Doença do beijo (transmite saliva, objetos como copos)
    • 95% dos adultos já foram infectados
    • relação com câncer diretamente proporcional à viremia
      • nasofaringe, burkit, Hodgkin
    • Não existe vacina
    • Evitar AAS
    • Rash com uso de amoxicilina
  • CMV (herpesvirus)
    • monolike
    • TTO:
      • ganciclovir se grave
      • imunodeprimidos imunoglobulina
  • Toxoplasmose
    • felino doméstico
    • TTO: sulfa + pirimetamina (principal) + Acido folínico
    • prevenção: higiene, cozinhar alimentos
Febre sem foco
  • sem sinais ou sintomas localizados
  • duração de 1 semana (7dias)
Febre obscura
  • 1 semana de investigação internado hospital
  • 3 semanas de investigação ambulatorial
Kawasaki
  • Síndrome linfomucocutânea ou Poliarterite nodoso infantil
  • asiáticos
  • menores de 5 anos (pré escolar)
  • pior prognóstico:
    • jovem
    • masculino
    • alterações laboratoriais
    • febre prolongada ou retorno da febre
  • Inflamação vascular
  • Diagnóstico é Clínico (SABER)
    • 1 – Febre > 5 dias (obrigatório)
    • 2 – Congestão ocular bilateral
    • 3 – Alterações lábios e cavidade oral (framboesa/morango)
    • 4 – Exantema polimorfo (qualquer exantema)
    • 5 – Alterações extremidades (edema e eritema, mais tarde aparece descamação periungueal que é típico)
    • 6 – Linfoadenopatia cervical aguda não supurativa (unilateral ou bilateral)
  • Fazer sempre Eco – aneurisma coronária
    • quando pensar no Dx fazer
    • repetir para acompanhar
  • Labs:
    • trombocitose > 1milhao de plaquetas (tardio, subagudo)
  • 3 fases:
    • agudo = febril 1-2 semanas
    • Subagudo
      • descamação extremidades
      • trombocitose
      • aneurisma
    • Convalescência -> queda VHS
  • Tratamento
    • Imunoglobulina até 10 dias de doença Intravenosa
    • AAS dose antiinflamatória – 100mg/Kg/dia – 14 dias ou até 3 dias resolução febre
    • após manter AAS 3-5mg/kg/dia – antiagregante plaquetário
    • Revascularização miocárdica se necessário (by-pass)
Púrpura de Henoch-Shoenlein
  • principal vasculite na infância
  • Rash cutâneo purpúrico palpável
  • artrite
  • dor abdominal
  • glomerulonefrite (hematúria)
  • mais frequente em Homens
  • não apresenta trombocitopenia (SABER)
  • tratamento é corticóide
Cardio Pediatria
  • CIV – 30%
  • CIA 7%
  • PCA 7%
  • Coarctação aorta – 6%
  • Fallot – 6%
  • Estenose pulmonar – 6%
  • Estenose aórtica – 5%
  • Fechamento forame oval – 3 meses
  • Shunt E -> D = ICC
  • Shunt D -> E = Cianose
  • trissomia 18 – Edwards – 90% apresentam cardiopatia – 1º CIV, 2º Fallot
  • trissomia 21 – Donw – 50% apresentam cardiopatia – 1º defeito AV, 2º CIV
  • Turner – 40% estenose aórtica
  • Rubéola -> PCA e estenose pulmonar periférica
  • Álcool -> CIV e Fallot
  • Lupus -> Bloqueio cardíaco
  • Coxsackie B -> miocardie
  • Toxo -> miocardite
  • Caxumba -> Fibroelastose
  • Cianoticas X acinanoticas
  • Acianoticas com hiperfluxo
    • Acianoticas -> principal é shunt E -> direita = hiperfluxo pulmonar
      • CIV (principal cadiopatia congênita)
      • CIA
      • PCA
      • RVPA – refluxo venoso pulmonar anomalo
    • Aumento da resistência pulmonar com o tempo -> aumento resistência pulmonar compensatória -> síndrome de Eisenmenger = cianótico (Cx não corrige,Transplante)
    • Hiperflxo pulmoar – pneumonias de repetição na história
    • CIA
      • desdobramento fixo B2 foco pulmonar
    • Retorno Venoso pulmonar anomalo
      • Rx em 8 ou boneco de neve (raro)
      • Síndrome da Cimitarra no Rx de tórax – comunicação veia pulmnar com cava
      • Parcial é acianótica
      • Total é cianótica
    • Defeito Septo AV ou Canal AV ou coxim endocárdico
      • super hiperfluxo pulmonar
      • principal acianotico do Down -> alto risco de eisenmenger -> operar precoce
    • CIV
      • mais comum
      • shunt menor no RN (menos importante)
      • fecha sozinho?
      • operar -> queijo suiço, não fecha e compromete
    • PCA
      • aorto pulmonar
      • Rubéola
      • comum em prematuros – imaturidade da musculatura do vaso
        • indometacina = fecha
        • prostaglandina mantem aberto (transposição)
      • a termo -> geralmente não é imaturidade do vaso e vai para cirurgia
      • sopro em maquinaria foco pulmonar
      • PA divergente (fuga Ao-P)
      • complicações
        • ICC, endocardite, eisenmenger
  • Acianoticas com obstrução
    • Pulmonar (estenose periférica)
      • rubéola congênita
      • Sindrome Willians
        • estenose aórtica supravalvar
        • hipercalcemia idiopatica
        • facies de elfo
        • retardo mental
      • Estenose aórtica
        • bicúspide (até 2% adultos) -> provável cardiopatia mais comum pois é assintomático (CIV é <2% RN)
      • Coarctação Aorta
        • estreitamento aorta, geralmente justaductal (98%) – aorta torácica descendente (canal arterioso)
        • Pulso diminuido nos MI
        • se PCA persistir – cianose MI
        • TTO: angioplastia ou CX
        • Associação: Turner e válvula bicúspide
  • Cianóticas
    • teste da Hiperóxia
      • oxigênio 100% 5-10min
        • melhora PaO2 >160 sugere ausência de cardiopatia
        • melhora PaO2 > 250 exclui cardiopatia
    • Hipofluxo pulmonar
      • Tetralogia de Fallot
        • estenose pulmonar
        • hipertrofia VD
        • CIV
        • destroposição Aorta
        • Crises hipóxicas
          • lactentes pouco cianoticos(pink Fallot) possuem maior risco de morte nas crises (não possuem policitemia compensatória)
          • TTO: posição genupeitoral (aumento resistência sistêmica) + oxigênio + morfina (diminui resistência pulmonar)
        • RX: bota (tamanco holandes, arco medio escavado) e hipofluxo pulmonar
        • CX Fallot:
          • urgência -> Blalock-Taussig (filme quase Deuses)
          • Definitiva -> Fecha CIV + Alivia pulmonar
    • Hiperfluxo pulmonar
      • Transposição Grandes Vasos (mais freq em meninos)
        • transpoem aortica pela pulmonar
        • 50% com CIV = complexa (menos grave)
        • 50% sem CIV = simples (mais grave)
        • Tratamento:
          • pré-op: prostaglandina mantem ducto arterioso, Rashking (faz uma CIA)
          • CX: Jatene até 2º semana de vida (ainda não houve atrofia de VE)
  • Sopro indolente
    • assintomático
    • > 2 anos (3-7)
    • sistólico
    • desaparece com criança em pé
    • sem irradiação
    • dorda esternal esquerda média-inferior
Febre Reumática:
  • GAS (orofaringe)
  • Impetido não provoca
  • forma mais comum de cardiopatia adquirida no BR
  • relacionado à pobreza (aglomerações)
  • 5-15 anos (maior risco de faringite GAS)
  • critérios de Jones
  • Evidência de infecção ou Coréia (muito tardia, não encontra anticorpos) ou cardite indolente
  • Critérios maiores
    • Paliartrite migratória (mais frequente)
      • 75% casos
      • grandes articulações (muita dor)
      • sinais inflamatórios
      • migratória
      • monoartrite quase que exclui
      • muito boa resposta AAS (não fazer até fechar Dx)
      • Não deformante
      • relação inversa com cardite
    • Cardite – 2º mais frequente (50-60%)
      • pode haver pancardite
      • eco -> valvula, sopro
      • mitral
        • agudo -> insuficiencia = regurgitacao
        • cronico = estenose (ejeção) -> sequela (risco da endocardite)
    • Coreia (isolada ou não é diagnóstico)
      • piora com stress
      • desaparece com sono
      • meses após faringite (AC negativos não consegue comprovar infecção)
      • não deixa sequela
    • Eritema marginado (2%)
      • serpiginoso com palidez central
      • não pega face
    • Nódulos – 1%
      • extensora tendões
      • relacionado diretamente com comprometimento cardíaco
  • Critérios menores
    • Clínicos
      • febre
      • artralgia (não e artrite)
    • Labs
      • aumento VHS ou PCR
      • prolongamento PR no ECG -> não tem relação com cardite!!
  • Evidência de infecção GAS
    • ASO (85%)
    • AntiDNAse B
    • Anti-hialuronidase
  • Tratamento
    • Benzetacil (até 9º dia previne cardite)
    • AAS
    • Cardite -> prednisona -> recupera bem em 70% casos, porém deixa sequela (estenose)
    • Coreia -> Haloperidol
  • Prevenção secundária (após Dx)
    • benzetacil IM 3/3m até 21 a ou 5 anos após
    • eritromicina em alérgicos
    • com cardite até 40 anos ou toda vida se cirurgia
HAS
  • <1%,  crianças geralmente é secundária
  • adolescentes pode ser primária
  • relacionado com HF HAS, obesidade e ingesta de sal
  • <p90 -> normotensa
  • <p95 -> pré-HAS
  • >p95 + 5mmhg -> HAS
  • >p99 + 5mmg -> HAS grave
  • B-bloq pode aumentar lipídios
Atenção:
  • Eritema infeccioso – não é infeccioso – período com exantema (eritema) não transmite, período prodromico sim.
  • Imunodeprimidos e varicela:
    • não vacinar (virus vivo)
    • Fazer imunoglobulina específica
  • Linfonodo com sinais flogisticos = infecção = ATB
  • Linfonodo indolor e muito tempo = suspeito
  • Milicerico = cor de mel = Impetigo = Staphylo aureaus ou Strepto Pyogines (grupo A)
  • Abcesso Hepático -> Nitroblue Tetrazolium
  • Anomalia de Ebstein -> Valvula tricúspide
  • Dengue -> imunoamplificação (não mata o virus de outro sorotipo, protege com anticorpos fracos)
    • primeiros 3 meses após infecção protege todos sorotipos
  • Eisenmenger -> CIV e PCA -> bloq canal de calcio
  • PCA -> indometacina